高孕激素下促排卵方案在卵巢高反應人群中的應用效果觀察

莫莉菁 付偉平 朱琴 王麗萍 方春霞

控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）是目前體外受精（in vitro fertilization，IVF）/卵胞質內單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）-胚胎移植（embryo transfer，ET）的關鍵環(huán)節(jié)之一。目前國內外對卵巢高反應患者的主流治療方案是促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin-releasing hormone antagonists，GnRH-A）方案。GnRH-A雖然可快速、可逆地抑制黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌，但仍有一定程度的早發(fā)LH峰發(fā)生。與卵巢正常反應女性相比，卵巢高反應患者經常會遇到卵母細胞質量差、受精率低下、流產率升高等問題[1]，同時還面臨著發(fā)生中重度卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的較高風險[2]。因此，需要探索一種更安全、更有效的COS方案。高孕激素下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案，是一種新的COS方案。這個方案最初由Kuang等[3]提出，其理論基礎是在早卵泡期給予孕激素，能有效抑制雌激素所誘導的LH峰。2016年以來PPOS方案已成功地應用于卵巢儲備功能正常[4-5]、卵巢儲備功能低下[6-7]及多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者[8]中，均顯示對早發(fā)性 LH峰有較好的抑制效果，并獲得優(yōu)質的卵母細胞及胚胎。PPOS方案出生嬰兒的隨訪研究，也使這個方案的安全性得到了一定的肯定[9]。本研究通過前瞻性隨機對照研究，比較PPOS方案與目前在卵巢高反應人群中較多使用的拮抗劑方案用于IVF/ICSI-ET結果的差異，探討PPOS方案在卵巢高反應人群中的應用效果與前景。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年2月至2020年8月在嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI助孕的卵巢高反應患者84例，采用隨機數字表法分為PPOS組42例和拮抗劑組 42 例。納入標準：（1）年齡≤35 歲；（2）BMI＜25.0 kg/m2；（3）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＞10 ng/ml；（4）竇卵泡計數（antral follicle counting，AFC）＞20個。排除標準：排除染色體異常，既往有卵巢手術史、生殖系統(tǒng)畸形及腫瘤、子宮內膜異常、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期等患者。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 促排卵方案 （1）PPOS方案：根據患者年齡、BMI、AMH、AFC 等確定促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動劑量，于月經第3天起肌肉注射注射用尿促卵泡素（麗珠集團麗珠制藥廠）75～150 U/d，聯合口服醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）（浙江仙居制藥股份有限公司）10 mg/d直至扳機日。（2）拮抗劑方案：靈活方案，患者均于月經第3天肌肉注射注射用尿促卵泡素（麗珠集團麗珠制藥廠）75～150 U/d。主卵泡直徑≥14 mm時，皮下注射0.25 mg/d注射用醋酸西曲瑞克（默克雪蘭諾有限公司），直至扳機日。當主卵泡直徑≥20 mm或3個以上卵泡直徑≥18 mm時，皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（輝凌制藥有限公司，德國）0.2 mg+肌肉注射注射用絨促性素（麗珠集團麗珠制藥廠）2 000 IU扳機，34～36 h取卵。

1.3 復蘇移植 均采用人工周期進行內膜準備：月經第3天起口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1 mg（荷蘭Abbott Biologicals B.V.）前片 1 片，2 次/d，月經干凈開始改陰道塞1片，2次/d；用藥14 d后進行B超檢查，如內膜≥8 mm，則內膜轉化。黃體支持方案：黃體酮陰道緩釋凝膠（默克雪蘭諾有限公司）90 mg/d+地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.）40 mg/d。用藥14 d后測定血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），hCG陽性為生化妊娠，生化妊娠者維持原量用藥至移植28 d，B超見孕囊及心管搏動者為臨床妊娠。早期流產定義為孕12周前終止妊娠。兩組患者凍融胚胎移植妊娠結局比較截止時間為2020年11月2日。

1.4 觀察指標 比較兩組患者促排卵情況、胚胎實驗室結局和凍融胚胎移植臨床結局。（1）促排卵情況包括Gn天數、Gn用量、hCG日直徑≥14 mm卵泡數、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、早發(fā)LH峰、中重度OHSS發(fā)生率；（2）胚胎實驗室結局指標包括獲卵數、減數第二次分裂中期（metaphase Ⅱ，M Ⅱ）卵數、受精方式、兩原核（two pronucleus，2PN）受精數、可移植胚胎數、優(yōu)胚數、MⅡ卵率、2PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率；（3）凍融胚胎移植臨床結局指標包括生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產率、異位妊娠率、持續(xù)妊娠率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者促排卵情況比較 PPOS組患者早發(fā)LH峰發(fā)生率明顯低于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而兩組患者Gn天數、Gn用量、hCG日直徑≥14 mm卵泡數、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、中重度OHSS發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者促排卵情況比較

2.2 兩組患者胚胎實驗室結局比較 PPOS組患者獲卵數和M Ⅱ卵數均低于拮抗劑組，2PN受精率明顯高于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者受精方式、2PN受精數、可移植胚胎數、優(yōu)胚數、M Ⅱ卵率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者胚胎實驗室結局比較

2.3 兩組患者凍融胚胎移植臨床結局比較 拮抗劑組患者新鮮移植5例，其中臨床妊娠3例；全部胚胎冷凍37例，有29例患者進行了凍融胚胎移植，共移植37個周期。PPOS組患者全部胚胎冷凍，有33例患者進行了凍融胚胎移植，共移植42個周期。兩組患者凍融胚胎移植生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產率、異位妊娠率、持續(xù)妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者凍融胚胎移植臨床結局比較

在所有妊娠婦女中，PPOS組有17例婦女，拮抗劑組有18例婦女分娩順利。在活產嬰兒中均未發(fā)現先天性畸形。PPOS組有5例患者正在妊娠中（分別為孕20、21、26、30、32周），拮抗劑組有 1例患者正在妊娠中（孕32周）。

3 討論

拮抗劑方案被WHO推薦為PCOS患者實行IVF的首選治療方法[10]，相比傳統(tǒng)的長方案能降低OHSS的發(fā)生率[11]，但是仍存在早發(fā)性LH峰等問題。而預防早發(fā)性LH峰是COS方案的關鍵難點。

PPOS現已逐漸應用到卵巢高反應患者中，并且得到了較好的促排卵結局和妊娠結局。葉紅娟等[8]研究表明，對不同基礎LH水平的PCOS患者，PPOS方案均可有效預防COS治療時自發(fā)性LH峰的發(fā)生，并且高水平的LH并沒有影響到卵母細胞、胚胎的質量以及臨床妊娠結局。肖卓妮等[12]發(fā)現在PCOS患者中，與拮抗劑方案相比，PPOS方案在抑制早發(fā)LH峰方面的優(yōu)勢更明顯。本研究也顯示，PPOS組無一例發(fā)生早發(fā)LH峰，而拮抗劑組有9例早發(fā)LH峰發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。同時PPOS組整個促排卵過程中，LH水平呈下降趨勢，說明MPA可有效抑制下丘腦和垂體，避免LH峰出現。

Ye等[13]在PCOS患者中采用PPOS方案促排，中重度OHSS發(fā)生率僅0.91%。本研究中使用PPOS方案促排卵后獲卵數更低，但PPOS組2PN受精率明顯高于拮抗劑組，因此兩組的優(yōu)質胚胎數相似。證明PPOS方案所產生的高孕激素狀態(tài)并不會影響到卵母細胞的發(fā)育潛能，使其受精和形成優(yōu)胚的能力下降，相反可能要更好。這個結果與王雪等[14]的研究相同。本研究中，PPOS組患者冷凍保存的優(yōu)質胚胎數足以進行2～3次移植（每次移植1～3個胚胎）。

既往研究表明高孕激素水平使子宮-內膜發(fā)育不同步，從而影響到臨床妊娠率，而孕酮本身對卵泡發(fā)育和卵母細胞質量并沒有影響[15-16]。因此，PPOS方案取卵周期行全胚冷凍，后續(xù)進行凍融胚胎移植。Xiao等[17]在157例PCOS患者中，分別采用PPOS和拮抗劑方案促排，發(fā)現PPOS方案可降低OHSS的發(fā)生率，而不會對PCOS患者的臨床結局產生不利影響，兩組的持續(xù)妊娠率相似。Zhang等[9]回顧性分析1 931例新生兒的隨訪數據，證明了MPA+尿促性腺激素方案是一種安全的選擇，不會損害新生兒結局或增加出生缺陷的風險。伊朗一項比較PPOS方案和GnRH（激動劑和拮抗劑）方案的薈萃分析共納入4個研究，涉及9 274例出生嬰兒，并未發(fā)現PPOS組在出生畸形和低出生體重兒方面的危害[18]。本研究中，兩組患者凍融胚胎移植后的生化妊娠率和臨床妊娠率相當，兩組的凍融胚胎種植率均達到30%以上，持續(xù)妊娠率達到50%以上，這表明源自PPOS方案的胚胎與拮抗劑方案一樣具有良好的發(fā)育潛力。PPOS組患者流產發(fā)生率較低，但目前的樣本量不足以檢測兩組流產率的差異是否有統(tǒng)計學意義，下一步將繼續(xù)增加樣本量，以探究源自PPOS方案胚胎的長期安全性。

綜上所述，PPOS方案與拮抗劑方案相比，能有效抑制早發(fā)LH峰的同時，降低卵巢高反應患者OHSS的發(fā)生率，且不影響卵母細胞的發(fā)育潛能和胚胎的質量，獲得與拮抗劑組相似的臨床妊娠妊娠率與活產率。本文為前瞻性隨機對照研究，但因樣本量較小，研究結果有一定局限性，且有部分患者仍在妊娠中，兩組患者的出生嬰兒長期安全性也需要進一步的追蹤隨訪。