熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測的臨床應(yīng)用

馬春 蔡相軍 王忱 侯學(xué)忠 王春帥

目前,我國微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提升,大量國內(nèi)外的專家使用微創(chuàng)技術(shù)治療甲狀腺疾病患者,為此也取得了優(yōu)異的成績［1］。但是部分患者由于其甲狀腺腫物體積較大,在手術(shù)中避免不了損傷喉返神經(jīng),同時(shí)還要保證切口美觀是醫(yī)療界的一大難點(diǎn)。本文研究熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測的臨床應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2016 年4 月～2018 年5 月本院進(jìn)行熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者60 例,根據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)方法的不同分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組,各30 例。兩組患者的一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比［n(%),］

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比［n(%),］

注：兩組對(duì)比,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］①患者的氣管、食管均受到了壓迫；②患者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)均較為嚴(yán)重；③患者均經(jīng)藥物治療約1 年無效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］①患者患有肺癌或食管癌可能已經(jīng)對(duì)喉返神經(jīng)造成侵犯；②患者伴隨嚴(yán)重心腦血管疾病；③患者術(shù)前已經(jīng)有喉返神經(jīng)損傷；④患者存在嚴(yán)重的語言認(rèn)知障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用單獨(dú)肉眼識(shí)別保護(hù),運(yùn)用尋找-確認(rèn)-保護(hù)三部曲法、多位點(diǎn)法對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別確認(rèn)。向上牽拉腺體前將腺體暴露出來,向外側(cè)牽頸動(dòng)脈鞘,向內(nèi)側(cè)壓氣管,擴(kuò)大甲狀腺下極、氣管側(cè)壁、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)形成的三角間隙,以輕柔的動(dòng)作對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離,方向?yàn)檠刂鴼夤荛L軸。尋找喉返神經(jīng)入喉處等多位點(diǎn)。肉眼確認(rèn)喉返神經(jīng)呈束狀,直徑為2 mm 左右,有細(xì)小的滋養(yǎng)血管存在于表面。向上內(nèi)氣管側(cè)牽拉腺體,初診有繃緊的琴弦樣感覺。最后標(biāo)記保護(hù),途徑為從喉返神經(jīng)繞過4 號(hào)絲線。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測聯(lián)合肉眼識(shí)別保護(hù),在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上結(jié)合喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測。術(shù)前將患者的聲帶運(yùn)動(dòng)情況記錄下來,在此過程中充分利用纖維喉鏡錄像,連接設(shè)備后確認(rèn)監(jiān)測系統(tǒng)功能狀態(tài),檢查電極阻抗、阻抗差值、肌電基線波動(dòng)分別在5.0 kΩ、1.0 kΩ 以下、10 μV 左右。將過伸手術(shù)體位擺好后對(duì)電極接觸情況進(jìn)行檢查監(jiān)視,在此過程中充分利用喉鏡。神經(jīng)監(jiān)測四步法：V1、R1、R2、V2 信號(hào)分別為對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別前對(duì)同側(cè)迷走神經(jīng)進(jìn)行探測、在氣管食管溝定位識(shí)別喉返神經(jīng)后、將喉返神經(jīng)全程顯露出來后對(duì)暴露部近端進(jìn)行探測、術(shù)野徹底止血后對(duì)迷走神經(jīng)再次探測獲取的肌電信號(hào)。R2、V2 信號(hào)丟失說明患者喉返神經(jīng)受損,沒有顯著減弱說明患者具有完整的喉返神經(jīng)功能。如果患者喉返神經(jīng)受損,則應(yīng)該對(duì)損傷點(diǎn)進(jìn)行探查,將損傷原因查找出來。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者的神經(jīng)探查時(shí)間、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量、住院時(shí)間)。②對(duì)比兩組患者的喉返神經(jīng)損傷情況［4］,暫時(shí)性損傷：患者術(shù)后有發(fā)音低沉、嘶啞情況發(fā)生,3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；永久性損傷：患者術(shù)后3 個(gè)月仍然具有異常的發(fā)音,喉鏡檢查具有異常的聲帶運(yùn)動(dòng)或聲帶麻痹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)探查時(shí)間、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者的神經(jīng)探查時(shí)間、切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)中引流量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者的喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者的喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷率為3.33%、喉返神經(jīng)總損傷率為3.33%,均低于對(duì)照組的20.00%、23.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的喉返神經(jīng)永久性損傷率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者的神經(jīng)探查時(shí)間、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者的神經(jīng)探查時(shí)間、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

表3 兩組患者的喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

治療巨大甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí),患者不僅對(duì)手術(shù)結(jié)果有要求,對(duì)手術(shù)造成的創(chuàng)傷也要求其微創(chuàng)美觀,同時(shí)要做到避免神經(jīng)損傷。但是醫(yī)療界對(duì)“巨大”型的甲狀腺腫塊并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究將患者的單側(cè)甲狀腺體積≥(3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm)或者實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥4.0 cm 時(shí)歸類為巨大甲狀腺結(jié)節(jié)。在巨大的甲狀腺手術(shù)中腹腔鏡輔助中伴隨中喉返神經(jīng)監(jiān)測的特點(diǎn)是：手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少以及瘢痕小或不明顯等［5］。使用該方法治療甲狀腺腫塊體積較大的患者,給患者本人及其家屬都帶來了很大的心里安慰,手術(shù)后由于懷疑神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥也逐漸減少,因此手術(shù)后患者的醫(yī)療糾紛事件也因此減少。

綜上所述,進(jìn)行熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者采用喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測聯(lián)合肉眼識(shí)別保護(hù)的治療效果確切,對(duì)比神經(jīng)探查時(shí)間、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、喉返神經(jīng)損傷情況等方面有明顯的優(yōu)勢。但本研究的樣本較少,存在一些不足,有待改進(jìn)。