經微管微創使用肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果分析

林建豐 陳淑特 陳思鈞

2019 版歐洲RDS 防治指南指出,CPAP 聯合早期治療性使用肺表面活性物質(PS)是RDS 患兒的優化治療方案,如果臨床醫生有使用LISA 治療的經驗,對于有自主呼吸并接受CPAP 治療的患兒優先選用LISA 治療［1］。LISA 在經鼻CPAP 的同時通過LISA 管或細管給予肺表面活性物質后拔管,可減少氣管插管應用肺表面活性物質帶來的呼吸道損傷,對改善機體肺順應性有顯著效果［2］。既往LISA 技術需Magill 鉗,開始使用細軟胃管,后逐漸改用為質地較硬的血管導管,2014 年國外開始研發專用半剛性的LISA 導管,國內2019 年開始有肺表面活性物質生產企業研發專用LISA 導管并投入臨床,其使用效果與安全性情況未見報道。本研究采用國產專用LISA 導管微創氣管內注入肺表面活性物質,分析LISA 治療新生兒RDS 的臨床療效及對患兒血氣指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年10 月本院收治的30例新生兒RDS患兒為研究對象,其中男17例,女13 例；胎齡28～35 周,平均胎齡(31.25±1.69)周；剖宮產患兒13 例、順產患兒17 例。納入標準：①符合RDS 診斷標準,即早產兒出生后進行性呼吸困難,并符合RDS 胸部X 線片表現；②患兒胎齡27～35 周；③患兒出生后6 h 內接受無創呼吸支持治療,FiO2≥30%；④患兒均符合肺表面活性物質應用指征,即患兒FiO2≥30%,脈搏血氧飽和度(SpO2)<88%,CPAP 壓力值≥6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；⑤本研究獲得醫院倫理委員會的批準以及患兒家屬簽署的書面知情同意書。排除標準：①先天畸形、遺傳代謝病；②出生后復蘇時需氣管插管通氣治療。

1.2 方法 所有患兒均開展LISA 治療,給予注射用牛肺表面活性劑(商品名：珂立蘇,華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H20052128,規格：70 mg/支),按照70～100 mg/kg 劑量給藥。給藥前將藥品及滅菌注射預熱至37℃,每支加入1 ml 注射用水溶解,震蕩5～10 min至完全溶解,用5 ml 無菌注射器全部抽取后備用；用藥前清理呼吸道分泌物。患兒始終保持在無創輔助CPAP 下,在溫箱內取仰臥位,以直接喉鏡暴露聲門,使用國產LISA 導管(無錫市九龍醫療器械有限公司)插入聲門至預期深度后移除喉鏡,膠布固定LISA 導管,保持患兒口閉合以保證CPAP 的呼氣末正壓(PEEP)維持在6 cm H2O 以上。將已抽取好的牛肺表面活性劑注射器連接LISA 導管,伴隨吸氣動作2 min 內緩慢推注肺表面活性物質,間斷回抽胃管以確保藥物未注入胃內。藥物注射完后拔除導管,繼續無創輔助CPAP。

1.3 觀察指標 ①治療前后血氣指標,即動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、動脈血pH 值。②治療情況,包括CPAP 使用時間、總氧療時間及肺表面活性物質給藥插管次數、肺表面活性物質給藥時最高FiO2、肺表面活性物質給藥時最低心率、肺表面活性物質給藥時患兒最低脈搏血氧飽和度。③并發癥發生情況,包括氣胸、顱內出血、支氣管肺發育不良(BPD)、壞死性小腸結腸炎(NEC)、腦室周圍白質軟化癥(PVL)。④治療前后OI、a/APO2。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療前后血氣指標比較 患兒治療后動脈血氧分壓水平、動脈血pH 值均高于治療前,二氧化碳分壓水平低于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30 例患兒治療前后血氣指標比較()

表1 30 例患兒治療前后血氣指標比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 治療情況 患兒CPAP 使用時間為(7.23±2.12)d,總氧療時間為(13.05±5.36)d,肺表面活性物質給藥插管次數為(1.42±0.78)次,肺表面活性物質給藥時最高FiO2為(41.05±10.65)%,肺表面活性物質給藥時最低心率為(110.25±21.36)次/min,肺表面活性物質給藥時患兒最低脈搏血氧飽和度為(80.12±5.05)%。

2.3 并發癥發生情況 患兒發生氣胸0 例、顱內出血1 例(3.33%)、BPD 1 例(3.33%)、NEC 1 例(3.33%)、PVL 1 例(3.33%),并發癥發生率為13.33%(4/30)。

2.4 患兒治療前后OI、a/APO2比較 治療后,患兒OI 低于治療前,a/APO2高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 30 例患兒治療前后OI、a/APO2比較()

表2 30 例患兒治療前后OI、a/APO2比較()

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

新生兒RDS 是指因機體缺乏肺表面活性物質所致肺泡萎縮、塌陷或肺順應性降低,進而致使機體肺通氣、換氣功能障礙。肺表面活性物質主要成分為肺表面活性蛋白、多種脂類,可有效降低機體肺泡表面張力、維持其肺泡容積穩定,并促機體肺泡擴張,對改善肺通氣功能有顯著效果。新生兒RDS 因機體缺乏肺表面活性物質致使肺泡表面張力過高,進而引發肺泡塌陷、萎縮、肺通氣量減少、動脈血氧合功能異常,進而導致呼吸衰竭［3-5］。胎齡越小新生兒RDS 發病率越高,主要表現為生后不久出現進行性呼吸窘迫、三凹征、皮膚青紫等情況,隨疾病發展會出現高碳酸血癥、低氧血癥甚至呼吸衰竭,進而威脅患兒生命健康［6-8］。

既往肺表面活性物質使用需在氣管插管下使用,包括直接氣管插管有創通氣下使用與氣管插管-給予肺泡表面活性物質-拔管方法(INSURE 技術),隨著CPAP 在早產兒的廣泛使用,CPAP 能有效提供呼吸氣相正壓支持,避免肺泡萎陷,進而提高機體肺泡內動脈血氧分壓,且能較大程度避免機體氣道黏膜損傷。但僅僅為了肺表面活性物質替代治療而進行氣管插管的做法已不斷受到質疑,許多新生兒重癥監護病房(NICU)都在尋求溫和的呼吸管理模式以改善早產兒存活的結局［9-11］。較以往常規氣管插管給藥,LISA 技術操作簡單、給藥迅速,對患兒創傷小,且能夠在患兒自主呼吸之下藥物注入,進而有效避免因插管所致各種損傷,治療前后CPAP,有效避免肺泡塌陷等情況發生,對確保治療效果、改善患兒血氣指標有積極意義［12,13］。

借助喉鏡并利用微創法將細管置入機體氣管,后給予患兒肺表面活性物質,患兒于自主呼吸下給藥對肺表面活性物質于肺內均勻分布較為有利,可有效改善肺順應性。另一方面,LISA 有效避免因反復氣管插管給藥所致不良反應,對患兒疾病預后有積極意義。本次研究結果顯示,患兒并發癥發生率為13.33%,患兒治療后動脈血氧分壓水平、動脈血pH 值均高于治療前,二氧化碳分壓水平低于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后,患兒OI 低于治療前,a/APO2高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。即表明LISA技術應用于RDS 患兒中效果顯著。越來越多臨床研究證實,LISA 技術未增加RDS 早產兒各種并發癥的發生,氣胸、肺出血、新生兒NEC、早產兒視網膜病、腦室內出血、PVL 發生率無明顯差異［14］。LISA 技術無須使用鎮靜藥物通過細導管能夠在CPAP 自主呼吸下給藥更有利于肺表面活性物質在肺內均勻分布而改善肺組織的順應能力,從而迅速降低肺泡表面張力,改善肺泡氧合功能。LISA 技術選用專用LISA 導管外直徑為1.67 mm,不易發生藥液反流,殘留在管壁上的藥液較少,能減少肺表面活性物質的損耗及呼吸道損傷幾率,均與本研究結果一致。盧維城等［15］的研究結果表明,較INSURE 干預,對RDS 患兒應用LISA 技術對改善血氧指標、減少不良反應效果更為顯著,差異有統計學意義(P<0.05)。這一結論與本文相似,有可參考性。

綜上所述,LISA 治療新生兒RDS 效果顯著,可有效改善患兒血氣指標,對提升安全性有積極意義。