甲氨蝶呤加垂體后葉素聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察

王曉萍 宋云霓 李瓊 王明波 江紅葉

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,臨床治療子宮瘢痕妊娠以短時間內安全地清除子宮瘢痕妊娠組織為目的,可采取多種手術方式［1］。清宮術是常用的手術方式,術前多配合甲氨蝶呤等藥物抑制滋養細胞增殖。但清宮術存在術中出血多及轉經陰道/經腹腔鏡/經腹瘢痕妊娠病灶清除術或子宮動脈栓塞術幾率大的風險,也會造成患者卵巢功能、生育功能受損,增加手術費用與住院時間［2］。所以為減少患者的創傷,又能經濟有效地達到治療目的,可采取術前予以甲氨蝶呤,術中予以垂體后葉素方式,聯合清宮術治療,以提高子宮平滑肌收縮能力及止血效果［3］。本研究探討甲氨蝶呤加垂體后葉素聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠較甲氨蝶呤聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠的優勢,以本院2018 年1 月～2020 年12 月收治的92 例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象,進行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2020 年2 月收治的92 例子宮瘢痕妊娠患者,以隨機數字表法分為對照組及研究組,每組46 例。本次研究經醫院倫理委員會批準通過。其中對照組年齡26～34歲,平均年齡(30.2±1.5)歲；流產史：1 次12 例,2 次20 例,≥3 次6 例,無流產史8 例；術前血HCG 水平為2035.50～23285.00 mIU/ml,平均血HCG 水平(7343.05±230.40)mIU/ml。研究組年齡25～35 歲,平均年齡(30.5±1.9)歲；流產史：1 次14 例,2 次16 例,≥3 次8 例,無流產史8 例；術前血HCG 水平為2042.50～23350.20 mIU/ml,平均血HCG 水平(7338.50±235.10)mIU/ml。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①術前超聲診斷孕囊著床于瘢痕處(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型),孕囊<10 周；②對本次研究知情同意,自愿參與本次研究；③病例資料完善,配合臨床治療。除標準：①高血壓、冠心病及肺心病病史；②合并手術禁忌證及化療藥物禁忌證；③合并精神疾病；④中斷治療出院。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均詳細詢問所有患者病史,均進行婦科檢查及經陰道子宮附件彩超檢查,血HCG、血尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片檢查,術前排除滋養細胞腫瘤,術后檢查絨毛組織,必要時行病理檢查。

1.2.2 手術進行 手術在婦科手術室進行,預約彩超引導下行清宮術,采用負壓吸引的方式行清宮術。①研究組：入院第2 天予以甲氨蝶呤50 mg/m2肌內注射,第4 天行彩超引導下清宮術,清宮前予以垂體后葉素6 U宮頸注射,術中盡可能吸凈胚胎組織,觀察術中出血量,若有持續性陰道流血,予以宮腔放置水囊填塞止血或行子宮動脈栓塞術或經陰道/經腹腔鏡/經腹瘢痕妊娠病灶清除術,術后第2 天復查血常規,與術前對比,每周監測血HCG 直至陰性。②對照組：入院第2 天予以甲氨蝶呤50 mg/m2肌內注射,第4 天行彩超引導下清宮術,術中盡可能吸凈胚胎組織,觀察術中出血量,若有持續性陰道流血,予以宮腔放置水囊填塞止血或行子宮動脈栓塞術或經陰道/經腹腔鏡/經腹瘢痕妊娠病灶清除術,術后第2 天復查血常規,與術前對比,每周監測血HCG 直至陰性。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察并記錄兩組患者術中出血量、平均住院時間、總住院費用,術中轉其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮的發生率、血HCG降至正常時間及下次妊娠間隔時間。①術中出血量：按負壓瓶吸出血量+手術墊單出血量計算總出血量；②住院時間：入院至出院天數,出院標準為陰道流血少于10 ml/d,治愈標準為血HCG 陰性,陰道流血停止；③住院費用：住院日起至出院日止所花費用-床位費；④術中因無法控制的大出血中轉其他治療方案包括中轉行宮腔水囊填塞術、子宮動脈栓塞術、經陰道/經腹腔鏡/經腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、平均住院時間、總住院費用比較 研究組術中出血量少于對照組,平均住院時間短于對照組,總住院費用低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術中轉其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮發生率比較 研究組術中轉行宮腔水囊填塞術、轉行子宮動脈栓塞術、轉行經陰道/經腹腔鏡/經腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術、胚胎殘留、二次清宮發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組血HCG 降至正常時間、下次妊娠間隔時間比較 研究組血HCG 降至正常時間、下次妊娠間隔時間短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組術中出血量、平均住院時間、總住院費用比較()

表1 兩組術中出血量、平均住院時間、總住院費用比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組術中轉其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮發生率比較［n(%)］

表3 兩組血HCG 降至正常時間、下次妊娠間隔時間比較()

表3 兩組血HCG 降至正常時間、下次妊娠間隔時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

子宮瘢痕妊娠以孕囊著床于子宮瘢痕處為特點,多導致陰道大量流血以及孕晚期的子宮破裂,危及孕產婦生命［4］。子宮瘢痕妊娠發生于有剖宮產史女性中,隨著臨床剖宮產率的逐年上升,子宮瘢痕妊娠發病率呈上升趨勢,給患者帶來較大危害［5］。

臨床治療子宮瘢痕妊娠常以甲氨蝶呤聯合清宮術治療,但該治療方案存在陰道大出血的風險,且術中多出現轉其他治療方案如宮腔水囊填塞、子宮動脈栓塞術、經陰道/經腹腔鏡/經腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術等情況,不僅手術創傷性較大,且增加手術費用,也可能引發多種并發癥［6］。為此,本次研究以術前甲氨蝶呤加術中垂體后葉素聯合清宮術為治療方案,探討使陰道出血少、副作用更小、經濟性更高的治療方案。

本次研究結果顯示,研究組術中出血量少于對照組,平均住院時間短于對照組,總住院費用低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。這是由于垂體后葉素起到促進子宮平滑肌收縮的作用,且能夠促進動脈及毛細血管收縮,有利于血管破裂處血栓形成而止血［7］,因此能夠減少術中出血量,也提高了手術效率,減少手術創傷的影響,從而促進患者術后早期恢復。清宮術前使用甲氨蝶呤可降低胚胎活性,減少妊娠囊內部及周圍血運,術中使用垂體后葉素宮頸注射,可收縮子宮血管,從而減少胚胎剝離后創面出血［8］。術中待創面形成血栓后能夠在彩超監測下行清宮術,將妊娠組織清除干凈［9］。因此手術成功率較高,不需要中轉其他治療方案,也減少二次清宮影響。本次研究中,研究組術中轉行宮腔水囊填塞術、轉行子宮動脈栓塞術、轉行經陰道/經腹腔鏡/經腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術、胚胎殘留、二次清宮發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),主要受研究病例較少的影響。本研究結果顯示,研究組血HCG 降至正常時間、下次妊娠間隔時間短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。提示手術創傷性影響較小,患者卵巢功能、生育功能未受到明顯影響,較好的減輕清宮術及子宮動脈栓塞術對生育功能影響。

總之,甲氨蝶呤加垂體后葉素聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠有明顯優勢,能夠減少術中出血量,縮短平均住院時間,減少平均住院費用,降低中轉其他治療方案幾率,減少對生育功能的影響,應用價值顯著。