子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理專家建議

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)，北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)社區(qū)與基層分會(huì)

子宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，也是完全可以預(yù)防的惡性腫瘤。2000年后我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)［1］，規(guī)范子宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)處理，是避免病變進(jìn)一步進(jìn)展、降低子宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵。目前子宮頸癌篩查方法比較成熟，在我國(guó)大部分地區(qū)均可以采用子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查和人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)，篩查結(jié)果異常人群下一步處理和長(zhǎng)期管理是子宮頸癌防治最重要的環(huán)節(jié)，也是基層醫(yī)生在子宮頸癌防控中最困惑的地方，為規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理工作，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)與北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)社區(qū)與基層分會(huì)組織婦產(chǎn)科領(lǐng)域和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜叶啻斡懻摚趪?guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合基層診療情況，針對(duì)子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理提出建議，旨在提高基層醫(yī)生對(duì)子宮頸癌防控的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群和宮頸病變治療人群的規(guī)范管理與隨訪，最終實(shí)現(xiàn)降低子宮頸癌的發(fā)生率。

1 管理對(duì)象

1.1 25歲及以上的子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群

1.1.1 子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示異常者 子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查可采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）和傳統(tǒng)宮頸刮片，細(xì)胞學(xué)異常包括鱗狀上皮細(xì)胞異常和腺上皮細(xì)胞異常。（1）鱗狀上皮細(xì)胞異常包括4種類型：①不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell，ASC），其又可分為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells，cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；③高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；④鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。（2）腺上皮細(xì)胞異常包括3種類型：①不典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cell，AGC），其又可分為宮頸管細(xì)胞AGC和子宮內(nèi)膜細(xì)胞AGC；②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；③腺癌。

1.1.2 HPV陽(yáng)性者 包括HPV16、18 型陽(yáng)性及其他高危型陽(yáng)性。

1.1.3 臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者。

上述異常人群可以通過(guò)門診婦科檢查及兩癌（子宮頸癌、乳腺癌）篩查發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行追蹤管理。

1.2 組織病理學(xué)確診LSIL、HSIL、AIS并接受治療后的人群 指經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院陰道鏡檢查，組織病理學(xué)確診為L(zhǎng)SIL〔即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）1級(jí) 〕，HSIL（ 即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)）和AIS。

2 管理目的

加強(qiáng)子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群和宮頸病變治療人群的規(guī)范管理與隨訪，盡可能早期篩查出CIN2級(jí)及更高級(jí)別人群，包括CIN2級(jí)、CIN3級(jí)、AIS和子宮頸癌，給予干預(yù)治療和隨訪，最終降低子宮頸癌發(fā)生率。

3 管理內(nèi)容

3.1 建立健康檔案 為方便管理，對(duì)管理對(duì)象建立健康檔案，并在健康檔案基礎(chǔ)上增加?jì)D科檢查和子宮頸癌篩查相關(guān)內(nèi)容，包括婦科檢查情況，細(xì)胞學(xué)、HPV篩查情況，有異常已經(jīng)完成陰道鏡檢查的要寫明陰道鏡檢查印象及陰道鏡活檢病理結(jié)果（子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群健康檔案詳見(jiàn)文題處二維碼）。

3.2 健康教育 提高婦女對(duì)子宮頸癌篩查的認(rèn)知是提高子宮頸癌篩查率和防治子宮頸癌的基礎(chǔ)［2］，接受子宮頸癌防治知識(shí)途徑越多，知識(shí)掌握程度越高，參與子宮頸癌篩查的主動(dòng)性越強(qiáng)［3］。健康教育可以幫助管理對(duì)象正確認(rèn)識(shí)子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，減少焦慮，提高進(jìn)一步檢查率和治療率。健康教育主要內(nèi)容包括：高危型HPV感染和子宮頸癌的關(guān)系；子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；篩查結(jié)果異常人群的管理和隨訪，以及關(guān)于子宮頸癌的一些常見(jiàn)認(rèn)識(shí)誤區(qū)等。健康教育形式以個(gè)體化健康教育為主，輔助健康教育知識(shí)講座、發(fā)放健康教育資料等，保證子宮頸癌篩查結(jié)果異常者均能接受到專業(yè)的健康教育指導(dǎo)。

3.3 分類管理

3.3.1 篩查結(jié)果異常人群管理

3.3.1.1 細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性，根據(jù)是否分型和分型結(jié)果進(jìn)行分類管理 細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性的管理流程見(jiàn)圖1。（1）細(xì)胞學(xué)陰性，HPV不分型陽(yáng)性或者除HPV16、18型以外其他高危型陽(yáng)性：①初次發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性，囑患者采取措施提高機(jī)體免疫力，包括均衡營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、放松心情等，可試行抗HPV治療輔助治療，如重組人干擾素［4］和中藥保婦康栓［5-6］等；于12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV［7］。②復(fù)查細(xì)胞學(xué)異常或HPV陽(yáng)性者，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理［8］：陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)），轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療；陰道鏡檢查結(jié)果提示子宮頸未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性變（NILM），或者組織病理學(xué)確診為L(zhǎng)SIL（即CIN1級(jí)），觀察6～12個(gè)月聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV［9］。③6～12個(gè)月聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果細(xì)胞學(xué)陰性和HPV陰性，于12個(gè)月后再次聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果仍為細(xì)胞學(xué)陰性和HPV陰性，患者即達(dá)到3年隨訪監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，之后根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估繼續(xù)監(jiān)測(cè)，不再考慮既往病史［10］；隨訪觀察過(guò)程中任何一次篩查結(jié)果有異常，即細(xì)胞學(xué)ASCUS及以上異常或HPV陽(yáng)性，均行陰道鏡檢查。④陰道鏡檢查結(jié)果提示子宮頸NILM，6～12個(gè)月后聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL進(jìn)行轉(zhuǎn)診，上級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者情況決定是否手術(shù)和手術(shù)方式；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為L(zhǎng)SIL持續(xù)2年內(nèi)繼續(xù)隨訪，于6～12個(gè)月后聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為L(zhǎng)SIL持續(xù)2年或以上首選觀察，但也可以接受治療，若選擇治療，如果陰道鏡下鱗柱交界和所有病變完全可見(jiàn)，那么切除術(shù)和消融術(shù)均可以接受［11-14］。（2）細(xì)胞學(xué)陰性，高危型HPV16、18型陽(yáng)性，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理，管理流程與（1）中②、③、④相同。

圖1 細(xì)胞學(xué)陰性和HPV陽(yáng)性的管理流程圖Figure 1 Management flow chart of cytology negative and HPV positive

3.3.1.2 細(xì)胞學(xué)為ASCUS，根據(jù)高危型HPV檢查結(jié)果分類管理 （1）細(xì)胞學(xué)為ASCUS，高危型HPV陽(yáng)性，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理，管理流程見(jiàn)圖2。（2）細(xì)胞學(xué)為ASCUS，HPV陰性，12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV［7］，之后根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估繼續(xù)監(jiān)測(cè)。（3）細(xì)胞學(xué)為ASCUS，無(wú)條件行HPV檢查者，可直接行陰道鏡檢查，或者6～12月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞學(xué)為陰性，恢復(fù)常規(guī)篩查，細(xì)胞學(xué)ASCUS及以上異常，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理，管理流程見(jiàn)圖2。

圖2 細(xì)胞學(xué)為ASCUS的管理流程圖Figure 2 Management flow chart of ASCUS cytology

3.3.1.3 細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL的管理 細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL，無(wú)論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理，管理流程同圖1。

3.3.1.4 細(xì)胞學(xué)為ASC-H的管理 細(xì)胞學(xué)為ASC-H，無(wú)論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理，管理流程見(jiàn)圖3。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)），轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。陰道鏡檢查未確認(rèn)存在HSIL（包括CIN1級(jí)或更低級(jí)別）時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診重新評(píng)估細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果，重新評(píng)估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級(jí)或更低級(jí)別）時(shí)，如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見(jiàn)，且子宮頸管取樣低于CIN2級(jí)（如果收集到的話），則推薦每年復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。不推薦進(jìn)行診斷性切除手術(shù)［8，10-11］。連續(xù)3次隨訪細(xì)胞學(xué)和HPV均為陰性，每3年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)），轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。

圖3 細(xì)胞學(xué)為ASC-H的管理流程圖Figure 3 Management flow chart of ASC-H cytology

3.3.1.5 細(xì)胞學(xué)為HSIL的管理 細(xì)胞學(xué)為HSIL，無(wú)論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步處理。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)），轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。陰道鏡檢查未確認(rèn)存在HSIL（包括CIN1級(jí)或更低級(jí)別）時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診重新評(píng)估細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果，重新評(píng)估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級(jí)或更低級(jí)別）時(shí)，推薦立即進(jìn)行診斷性切除手術(shù)。如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見(jiàn)，且子宮頸管取樣（如果收集到的話）為陰性，每年復(fù)查HPV和進(jìn)行陰道鏡檢查觀察病情也可以接受。如果陰道鏡檢查和HPV檢查均正常，1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV，連續(xù)2次隨訪細(xì)胞學(xué)和HPV均為陰性，每3年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年［8，10-11］。

3.3.1.6 細(xì)胞學(xué)為SCC或腺上皮細(xì)胞異常的管理 細(xì)胞學(xué)為SCC或腺上皮細(xì)胞異常（AGC、AIS和腺癌）均應(yīng)進(jìn)一步檢查，檢查方法包括陰道鏡檢查、影像學(xué)檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內(nèi)膜活檢等。必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

3.3.1.7 臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者的管理 臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)一步評(píng)估，評(píng)估方法包括細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查、影像學(xué)檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內(nèi)膜活檢等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步處理。

3.3.2 子宮頸篩查結(jié)果異常人群術(shù)后管理

3.3.2.1 HSIL治療后的管理 治療后，無(wú)論手術(shù)切緣狀態(tài)如何，首選6個(gè)月時(shí)聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV，如果檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和恰當(dāng)?shù)幕顧z。如果檢測(cè)結(jié)果均為陰性，以后每年進(jìn)行1次聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV，直到獲得連續(xù)3次陰性結(jié)果，之后每3年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年；任何一次檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，行陰道鏡檢查和活檢［11，15］。管理流程見(jiàn)圖4。如隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)組織學(xué)確診為HSIL（即CIN2級(jí)或CIN3級(jí)），可行重復(fù)性切除術(shù)，如不能重復(fù)性切除或不愿意再次切除者可考慮行全子宮切除術(shù)［11］。

圖4 HSIL治療后的管理流程圖Figure 4 Management flow chart of HSIL after treatment

3.3.2.2 組織病理學(xué)確診為AIS的管理 組織病理學(xué)確診為AIS后，應(yīng)行冷刀錐切術(shù)明確病變范圍，切緣陰性，不要求保留生育功能者行子宮全切除術(shù)，術(shù)后每年聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV，連續(xù)3年，之后每3年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年。要求保留生育功能者每6個(gè)月聯(lián)合檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV，連續(xù)3年，之后每年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，持續(xù)2年。如果檢查結(jié)果有異常，根據(jù)異常情況進(jìn)一步處理，完成生育后，切除子宮。如果觀察期間所有檢查結(jié)果為陰性，每3年復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)和HPV，直到子宮切除或持續(xù)至少25年。切緣受累或?qū)m頸管搔刮（ECC）陽(yáng)性，應(yīng)首選重復(fù)冷刀錐切術(shù)以獲得陰性切緣，明確病變范圍，即使下一步計(jì)劃要行子宮切除術(shù)，之前也要重復(fù)切除；如果子宮頸已經(jīng)無(wú)法重復(fù)切除，單純子宮切除或者改良根治子宮切除也可以接受［11，16］。管理流程見(jiàn)圖5。

圖5 組織病理學(xué)確診為AIS的管理流程圖Figure 5 Management flow chart of AIS confirmed by histopathology

3.4 轉(zhuǎn)診

3.4.1 上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診指征 （1）細(xì)胞學(xué)提示SCC或腺上皮細(xì)胞異常需進(jìn)一步檢查者，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生進(jìn)行檢查；（2）子宮切除術(shù)后或?qū)m頸錐切術(shù)后細(xì)胞學(xué)檢查提示細(xì)胞學(xué)異常和/或HPV陽(yáng)性；（3）妊娠期婦女和21～24歲女性子宮頸癌篩查結(jié)果異常者；（4）細(xì)胞學(xué)提示鱗狀細(xì)胞異常和/或HPV陽(yáng)性需行陰道鏡檢查，因設(shè)備或技術(shù)原因無(wú)法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查者；（5）組織病理學(xué)確診為宮頸病變或子宮頸癌需進(jìn)一步治療者。

3.4.2 轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)診指征 （1）陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸病變或LSIL不需要手術(shù)治療者，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪；（2）組織病理學(xué)確診為L(zhǎng)SIL或HSIL或AIS患者在上級(jí)醫(yī)院接受治療后，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，定期隨訪。

4 小結(jié)

子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群作為子宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，其采取規(guī)范化管理對(duì)子宮頸癌防控極為重要。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是居民接觸最密切的醫(yī)療單位，基層醫(yī)生與居民關(guān)系緊密，能夠做好該人群的隨訪和管理工作。《子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理專家建議》的制定，對(duì)于基層醫(yī)生明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人群和管理目標(biāo)、細(xì)化管理流程、掌握基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診指征有重要指導(dǎo)價(jià)值。

《子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理專家建議》編寫組名單：

組長(zhǎng)：孫艷格，賴愛(ài)鸞，阮祥燕，杜雪平

副組長(zhǎng)：張李松，王以新，馬秀華，劉陽(yáng)

執(zhí)筆人：孫艷格，宋梅英，閆巖，李婧

成員（按姓氏筆畫排）：馬秀華（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科），王以新（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科），王莉珉（石家莊市橋西區(qū)裕西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科），孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科），代蔭梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），劉陽(yáng)（北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科），閆巖（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），閆學(xué)明（北京市西城區(qū)婦幼保健院），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），孫艷格（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），李婧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科），李超（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），李斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 婦瘤科），宋梅英（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科），張李松（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科），陳小勁（北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科），邵文杰（北京市西城區(qū)婦幼保健院婦女保健科），賈寶蘭（北京市平谷區(qū)婦幼保健院健康教育科），賴愛(ài)鸞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科）

本文無(wú)利益沖突。