超聲診斷血管前置的最佳時機及臨床意義

曾昭取

福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院超聲科 (福建廈門 361009)

血管前置是臍帶血管于胎膜走行，居于胎先露前方，且鄰近或跨越宮頸內口的一類兇險病癥。該癥發生率較低，為0.01%～0.08%，但引發的后果嚴重[1]。有關研究指出，若未于產前明確診斷血管前置情況，且孕婦選擇自然分娩方式，則圍生兒死亡率高達60%～100%[2]，因此，早期開展血管前置診斷并積極干預，對于提升圍生兒存活率具有重要意義。目前，超聲為產前診斷血管前置的關鍵檢查方法，具有較高的診斷準確率，但仍存在部分血管前置漏診的情況，故減少或避免漏診為現今思考的重點。曹曉焱等[3]的研究認為，于中孕期實施血管前置常規篩查有助于提升檢出率。基于此，本研究闡述超聲診斷血管前置的臨床意義，明確診斷的最佳時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2020年9月在福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院接受彩色多普勒超聲診斷的8 670名孕婦的病歷資料，按孕周差異將其分為中孕期組(14～27周，4 997名)和晚孕期組(28～40周，3 673名)。研究對象均符合英國皇家婦產科醫師學院于2018年頒布的《前置血管的診斷與管理》中有關標準[4]，且經產后病理證實血管前置孕婦共14例。其中，中孕期組血管前置8例，年齡23～40歲，平均(30.13±1.33)歲；單胎妊娠8例，雙胎妊娠0例。晚孕期組血管前置6例，年齡22～38歲，平均(30.00±5.25)歲；單胎妊娠5例，雙胎妊娠1例。本研究獲醫院倫理委員會批準，且研究對象及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷方法

兩組均接受彩色多普勒超聲(Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE公司)診斷，選用凸陣探頭，探頭頻率為2.0～5.0 MHz，實施經腹部超聲檢查。檢查方法與內容如下：協助孕婦取平臥位，保持膀胱適度充盈，先行頭顱、顏面、心臟、腹部、脊柱及四肢等胎兒結構檢查，然后行羊水、胎盤、臍帶及胎盤臍帶插入口等妊娠附屬物及宮頸內口、子宮壁檢查，側重分析胎盤絨毛發育異常表現，若檢查發現如帆狀胎盤、副胎盤、胎盤低置、邊緣性臍帶插入口等胎盤異常，則應持續追蹤胎膜血管走形，并于宮頸矢狀切面清晰顯示宮頸內外口，疊加彩色多普勒超聲后行多切面掃描，分析血管走形與宮頸內口的關系，用以判斷是否存在血管前置，若宮頸內口切面因胎頭遮擋難以清晰顯示，則聯合經會陰超聲檢查，若存在腸道氣體干擾或宮頸位置遷移，則可聯合經陰道超聲檢查。超聲診斷檢查由兩名經專業培訓的高年資超聲醫師協同會診，及時告知孕婦及其家屬檢出的血管前置情況，并根據胎兒狀況采取合理手段終止妊娠，隨訪妊娠方式及圍生兒結局。

1.3 觀察指標

比較兩組血管前置的診斷效果及妊娠結局，并分析血管前置位置、形態及影像學特征，以明確超聲診斷血管前置的最佳時機及臨床意義。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件作統計處理，計數資料以率表示，行Fisher檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

8 670名孕婦中，產后失訪168名，隨訪率為98.06%(8 502/8 670)。中孕期組產后失訪100名，隨訪率為98.00%(4 897/4 997)；晚孕期組產后失訪68名，隨訪率為98.15%(3 605/3 673)。

2.2 血管前置孕婦的一般資料

參與隨訪的8 502名孕婦，經產后病理證實血管前置14例(0.16%)，產前超聲共檢出12例，其中中孕期組檢出8例，與產后病理結果比較，診斷準確率為100.00%(8/8)；晚孕期組檢出4例，與產后病理結果比較，診斷準確率為66.67%(4/6)，2例未檢出，其中1例誤診為臍帶先露，1例漏診。兩組診斷準確率經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義(P=0.165)。

2.3 血管前置孕婦及圍生兒妊娠結局

14例血管前置孕婦中，4例伴妊娠合并癥，其中3例伴妊娠糖尿病，1例伴妊娠肝功能損害；14例血管前置孕婦所孕胎兒中，11例宮內窘迫，3例生長受限，1例宮內窘迫合并生長受限。經產前超聲診斷準確檢出的12例血管前置孕婦(11例單胎，1例雙胎)，均行剖宮產(擇期或急性)分娩，胎兒均存活，妊娠結局良好；1例單胎晚孕期(38周)誤診為臍帶先露的孕婦，行剖宮產后胎兒存活；1例單胎晚孕期(39周)血管前置合并帆狀胎盤漏診的孕婦，胎兒經陰道分娩后死亡。

2.4 血管前置位置、形態及影像學特征

中孕期組8例血管前置孕婦中，合并副胎盤1例，帆狀胎盤3例，胎盤低置2例，完全性前置胎盤1例，另有1例于孕17周超聲診斷為完全性前置胎盤狀態并邊緣性臍帶插入口，至23周演變為血管前置合并邊緣性臍帶插入口及帆狀胎盤(圖1)。晚孕期組6例血管前置孕婦中，合并帆狀胎盤4例，副胎盤1例，胎盤低置1例。血管前置的超聲特征主要見于宮頸內口胎膜呈條形無回聲，順胎膜走形位置相對恒定，血管表面缺乏螺旋，且未見臍帶膠質包裹，經彩色或頻譜多普勒見典型胎兒臍動脈血流頻譜，且條形無回聲內有充盈血流信號。

注：A，孕17周單胎，完全性前置胎盤狀態并邊緣性臍帶插入口；B，孕23周單胎，血管前置合并邊緣性臍帶插入口及帆狀胎盤

3 討論

血管前置作為一類少見且兇險的產科疾病，在既往研究報道中，其發病率多低于0.1%[5]。而本研究納入的8 670名孕婦的血管前置檢出率為0.16%，較上述研究略有增高，原因可能與近年來此類疾病發生率上升及接受正規產前檢查孕婦增多有關。血管前置孕前、中期無明顯特征，常見特征表現見于孕晚期陰道出血，且因胎盤早剝或前置胎盤亦存在上述特征表現，故易發生漏診或誤診，錯失最佳干預時機。孫建霞等[6]的研究指出，經產前超聲明確診斷并行有效干預的血管前置孕婦，其圍生兒存活率達100%，若血管前置未得到明確診斷，臨產后前置血管仍于胎膜下走行，方位相對固定，且臍帶膠質無包裹，易受胎先露擠壓或破膜引發血管破裂出血，若出血量高出胎兒總循環血量的1/5～1/4，可能導致胎兒失血性休克，甚至死亡，即使未發生出血，亦可由于胎先露擠壓所致宮內窘迫、宮內缺氧而致敗血癥、腦室周圍白質軟化癥等并發癥，增加死亡風險。故于產前檢查明確血管前置，對于血管前置孕婦及圍生兒妊娠結局改善具有重要意義。

本研究中，經超聲診斷12例血管前置均實施急性或擇期剖宮產，圍生兒均存活；1例單胎晚孕期(38周)誤診為臍帶先露的孕婦，行剖宮產后胎兒存活；1例單胎晚孕期(39周)血管前置合并帆狀胎盤漏診的孕婦，胎兒經陰道分娩后死亡；可見，于產前行彩色多普勒超聲診斷血管前置可提升圍生兒存活率。本研究診斷過程中尚存在1例誤診及1例漏診，診斷準確率為85.71%，與柳元銘等[7]研究中的83.33%結果相似。本研究中，中孕期組血管前置的診斷準確率達100.00%，如此高的準確率得益于本院選用高年資富有產前診斷經驗的醫師嚴格規范顯示宮頸內口并疊加彩色多普勒超聲檢查，一絲不茍地查找胎盤插入口及追蹤臍帶分支走向。

本研究1例血管前置誤診為臍帶先露，原因在于該例孕婦首診為晚孕期(38周)，胎先露部位與宮頸內口緊貼，由于臍帶先露與胎膜血管難以區分，且合并臍帶螺旋減少，給血管前置診斷造成干擾，因而誤診。除臍帶先露外，血管前置還需與子宮下段及宮頸血管擴張、臍帶脫垂、胎盤前置等疾病進行鑒別診斷，而不同疾病有相應特征表現，如：(1)臍帶先露：呈螺旋狀，方位處于胎先露與宮頸內口間羊膜囊中；(2)臍帶脫垂：于宮頸內口、宮頸管均有顯示；(3)子宮下段及宮頸血管擴張：經頻譜多普勒呈現為母體動/靜脈血流等。本研究1例血管前置合并帆狀胎盤漏診，原因系該例孕婦首診為晚孕期(39周)，腹壁較厚，羊水量少，胎兒位置固定，且胎先露遮擋及顱骨回聲等諸多因素干擾，超聲圖像難以清晰顯示，致血管走行與宮頸內口關系辨別困難，從而漏診。故建議于孕中期初篩聯合孕晚期復診，以降低誤診、漏診風險[8]。

關于孕中期何時進行血管前置超聲診斷最佳，經分析，我們認為孕22～26周為產前診斷血管前置的最佳時機，原因如下：(1)基于我國國情，大部分地區于孕22～26周實行胎兒系統畸形篩查，孕婦接受度較高，允許醫師較長時間認真仔細地檢查；(2)孕22～26周胎兒大小適中，羊水量較多，有利于利用超聲對臍帶插入口位置及與周邊的關系進行探查；(3)孕22周前因胎盤較不成熟，胎盤下緣與宮頸內口關系確定較不穩定，有較高的假陽性及漏診風險，本研究即有1例孕17周診斷為完全性前置胎盤，孕23周演變為帆狀胎盤及血管前置；(4)晚孕期羊水相對減少，胎盤臍帶插入口及臍帶與周邊關系探查不易，宮頸內口不易觀察(特別是胎頭較低不易移動時)，臍帶先露也易被誤診為血管前置。故應大力提倡于孕22～26周規范產前超聲操作，提高血管前置診斷準確率，降低漏診率，有效改善妊娠結局，確保母嬰安全。

此外，在明確血管前置診斷后，還需明晰血管前置位置、形態及影像學特征，以全面了解血管前置合并類型，從而有針對性地進行干預指導。本研究結果顯示，血管前置合并類型以合并帆狀胎盤多見，為7例，孕中期3例，綜上所述，于產前進行超聲診斷可有效檢出孕婦血管前置情況，為胎兒的成功救治創造條件，且超聲診斷的最佳時機為中孕期，我們倡導于孕22～26周規范產前超聲操作，以提高診斷準確率，有效改善妊娠結局。