術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術的臨床應用效果

楊敏捷，陳才健，羅素梅，周松，胡斌，廖建平

九江市第一人民醫院 (江西九江 332000)

經椎間孔入路經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術是治療嚴重腰椎間盤突出癥患者的常用微創手術，手術步驟主要有定位目標節段、經椎間孔穿刺建立操作通道及髓核摘除，其中椎間孔穿刺是關鍵環節[1]。傳統椎間孔穿刺多在C型臂X線機引導下進行，但在穿刺時無法明確穿刺針的具體位置，對術者臨床經驗及穿刺技術要求較高，往往需進行多次穿刺才能成功，增加了患者及術者的X線輻射量，且盲穿可導致臟器、血管、神經等損傷，導致術后相關并發癥的發生[2]。隨著超聲技術的發展，超聲技術在各種穿刺引導中得到了廣泛的應用，尤其在椎間孔鏡穿刺中的應用價值較為顯著。本研究旨在探究術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術在椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月我院收治的需行椎間孔鏡下手術治療的40例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組20例。試驗組男12例，女8例；年齡28～68歲，平均(45.8±4.9)歲；L4～5節段突出17例，L5～S1節段突出3例。對照組男13例，女7例；年齡28～67歲，平均(46.2±5.1)歲；L4～5節段突出16例，L5～S1節段突出4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡28～70歲；符合腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，并經影像學檢查確診；經2個月保守治療無效需行手術治療；單節段、單側腰椎間盤突出；患者及家屬知情并同意參與研究。排除標準：既往有致脊柱結構缺損手術史；合并多節段間盤突出癥；腰椎節段不穩定；合并腰椎椎管狹窄；存在手術禁忌證。

1.2 方法

試驗組采用術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術：患者取俯臥位，采用局部麻醉，術前由超聲科醫師采用彩色多普勒超聲(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：彩色多普勒超聲系統DC-N6T)對患者進行評估，確定目標腰椎節段，標記椎間盤水平、中線、關節突關節在體表的位置，穿刺入針點選擇距離中線約10 cm處，穿刺針目標點位于關節突關節前緣的頭側半，確定好穿刺點后在超聲實時引導下用18G脊柱穿刺針，經入針點逐漸穿刺到目標點，在穿刺過程中通過超聲影像實時觀察穿刺針的置入深度，避免因穿刺過深傷及臟器，如果穿刺位置不理想，可再次穿刺，當超聲影像顯示穿刺位置滿意后，用C型臂X線(飛利浦醫療有限公司，型號：X-ray tube)確認針尖穿刺位置，以確保穿刺效果，在穿刺完成后按手術步驟進行內鏡腰椎間盤髓核摘除術。

對照組采用X線引導椎間孔鏡穿刺技術：患者俯臥于Jackson透視床上，采用局部麻醉，在C型臂X線機(飛利浦醫療有限公司，型號：X-ray tube)正、側位透視下定位病變間隙、關節突關節、中線，并依此確定穿刺方向與安全線，并在體表標記，依據患者體形、突出類型及病變間隙確定穿刺點，用18G穿刺針沿穿刺方向進行穿刺，穿刺過程中通過X線觀察穿刺情況和確定穿刺位置，穿刺完成后按手術步驟進行內鏡腰椎間盤髓核摘除術。

1.3 觀察指標

比較兩組術中穿刺次數、穿刺時間、X線透視次數、不良事件及術后疼痛、腰椎功能情況：分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價患者術后3、6個月時的疼痛程度及腰椎功能恢復情況，VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，得分越高表示疼痛越嚴重；ODI評分包含10項調查內容，每項0～5分，ODI=總得分/50×100%，ODI越小說明腰椎功能越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中穿刺次數、穿刺時間及X線透視次數比較

試驗組穿刺次數及X線透視次數均少于對照組，穿刺時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中穿刺次數、穿刺時間及X線透視次數比較

2.2 兩組術中不良事件發生情況比較

兩組均順利完成手術，術中均無神經根損傷、硬膜囊破裂等不良事件發生。

2.3 兩組術后3、6個月的VAS評分、ODI比較

兩組術后3、6個月的VAS評分、ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后3、6個月的VAS評分、ODI比較

3 討論

經椎間孔入路行內鏡引導下椎間盤切除術雖然較開放性手術在治療腰椎間盤突出癥患者方面具有手術時間短、創傷小、恢復快等優勢。但經椎間孔穿刺建立工作通道對術者的臨床經驗及操作技術要求較高，同時多次的C型臂X線機透視會增加患者及術者的輻射暴露時間，嚴重影響患者及術者的健康[3]。因此，如何在迅速、準確的完成穿刺的同時，減少C型臂X線機透視的透視次數，在脊柱內鏡手術中具有重要的意義。隨著超聲技術的逐步發展，超聲技術在脊柱手術中已能代替放射技術進行引導，如在神經根阻滯、關節突關節腔封閉注射、硬膜外腔注射等操作中已得到廣泛應用[4]。

本研究結果顯示，試驗組穿刺次數及X線透視次數均少于對照組，穿刺時間短于對照組(P<0.05)，但兩組術中不良事件發生情況及術后3、6個月的VAS評分、ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。上述結果說明，術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術能明顯減少術中穿刺次數及透視次數，縮短穿刺時間，且不會影響患者的治療效果，是安全可行的。相對于X線，超聲具有便捷、無創、無輻射及能實時成像等優點，有助于臨床醫師對穿刺過程進行實時觀察，一旦發生位置偏離，可及時調整，因此可有效減少穿刺次數，提升一次性穿刺成功率[5]。而采用X線引導，在穿刺過程中需多次進行透視來明確穿刺針的具體位置，因此易出現頻繁透視及穿刺失敗的現象[6]。術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術能明顯減少術中穿刺次數及透視次數，縮短穿刺時間，有效縮短患者及術者的輻射暴露時間。但因骨皮質會對超聲波具有反射作用，易發生聲能丟失，實時成像具有一定的局限性[7]。因此，在穿刺完成后仍需通過X線透視，以最終確定穿刺位置準確。

綜上所述，術中超聲引導椎間孔鏡穿刺技術能明顯減少術中穿刺次數、透視次數，縮短穿刺時間，且不會對患者的治療效果造成影響。