不同時機行經皮冠狀動脈介入術治療急性心肌梗死患者的效果及對心率變異性的影響

陳健

天津市薊州區人民醫院心內一科 (天津 301900)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指冠狀動脈緊急閉塞導致心肌嚴重缺血而壞死。AMI患者的主要臨床表現為突發性、劇烈持久的胸骨后疼痛、惡心嘔吐等，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等情況[1]。流行病學調查顯示，AMI在城市的病死率為58.69/10萬人，在農村的病死率為74.72/10萬人，具有發病率高、病死率高及癥狀多樣化等特點[2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)是臨床上常用的診斷和治療心血管疾病患者的技術，具有手術創傷小、手術時間短、安全性高等特點。AMI患者直接行PCI術的最佳時間是在發病后12 h內，由于部分患者存在居住地偏遠及對該疾病認識不足等原因，導致不能在發病后12 h內行PCI術，因此，擇期行PCI術對于梗死動脈的再通具有重要的意義。本研究旨在探討直接和擇期行PCI術AMI患者的效果及對其心率變異性(heart ratevariability，HRV)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年8月于天津市薊州區人民醫院接受PCI術的80例AMI患者，根據治療方式不同將其分為對照組(38例)和試驗組(42例)。對照組男17例，女21例；年齡48～77歲，平均(55.28±9.35)歲。試驗組男20例，女22例；年齡50～78歲，平均(56.13±10.17)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得患者家屬的同意，并簽署知情同意書。納入標準：確診為急性ST段抬高型AMI；依從性良好。排除標準：嚴重肝、腎功能障礙；發熱及感染性疾?。粚Φ庵苿┻^敏；凝血功能障礙；嚴重充血性心力衰竭；慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化病變。

1.2 方法

兩組均于術前完善常規檢查，包括心肌酶、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規、凝血功能、心電圖、超聲檢查等；做好術前備皮準備，包括會陰部及雙上肢腕關節上10 cm范圍；給予吸氧和心電監護，備好各種搶救儀器。

試驗組直接行PCI術治療：于發病12 h內行急診PCI術直接開通相關梗死動脈，術前遵醫囑給予患者嚼服600 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130083，75 mg×7片]及口服300 mg阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100 mg)等抗血小板藥物；采用局部麻醉，經橈動脈穿刺，將指引導管放置在相應的冠狀動脈入口，放置經皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)導絲至病變位置，放置球囊或支架[3]。

對照組擇期行PCI術治療：于發病后7～10 d行PCI術，術前遵醫囑服用75 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷等抗血小板藥物，1次/d，連續服用至術前1天，同時行常規抗凝、穩定斑塊及調脂等治療；PCI術的操作步驟同試驗組。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組術后1、6個月的HRV及心功能指標：HRV包括竇性心搏的RR間期標準差(standard diviation of NN intervals，SDNN)、NN間期平均值的標準差(standard deviation of NN intervals，SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(root-mean-square of difference-value of adjacent RR interval，RMSSD)、相鄰NN間期差值>50 ms的百分比(percent of the number whose difference between adjacent NN interval are more than 50 ms，PNN50)，心功能指標包括左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)比較兩組術后6個月內住院率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后1、6個月的HRV及心功能指標比較

術后6個月，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及LVEF水平均高于術后1個月，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后1、6個月的HRV及心功能指標比較

2.2 兩組術后6個月內住院率比較

術后6個月進行回訪發現，試驗組因心力衰竭再次入院治療1例，住院率為2.38%(1/42)；對照組因心力衰竭再次入院治療2例，住院率為5.26%(2/38)；兩組住院率比較，差異無統計學意義(χ2=0.063，P=0.682)。

3 討論

AMI是冠心病的嚴重類型，是心血管疾病中病死率最高的急危重癥。AMI起病較急，病情較重，可并發嚴重的心律失常、心力衰竭、休克等，甚至會危及患者的生命安全。導致AMI的常見因素有寒冷刺激，激動、緊張、憤怒等情緒突然變化，暴飲暴食，過度勞累，便秘，大出血，感染及休克等[4]。臨床對于該疾病患者的治療原則是盡早進行再灌注治療，以挽救瀕死的心肌組織，縮小梗死面積，保護心臟功能及減少各種并發癥的發生。PCI是非常有效的重建冠狀動脈灌注的治療方法，被廣泛應用于臨床治療AMI患者中，根據治療方式不同可分為直接行PCI及擇期行PCI。PCI又被稱為心臟支架手術，是臨床近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心臟動脈阻塞的新技術。PCI是指通過穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統將支架輸送到被安放的部位，然后放置、撤出導管，結束手術[5]。該手術具有創傷小、診斷迅速、療效顯著、并發癥少等特點，可有效降低病死率，提高患者的生命質量。

HRV是預測和分析心臟疾病的一項指標。LVEF是判斷心力衰竭及心功能的重要指標，如心臟功能不全，則LVEF降低。本研究結果顯示，術后6個月，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及LVEF水平均高于術后1個月，且試驗組高于對照組，說明PCI術能夠改善患者的心臟自主神經功能，且直接行PCI術的治療效果優于擇期行PCI。何青等[6]的研究充分說明直接行PCI術可早期開通閉塞血管，有效改善心肌缺血，縮小梗死面積，改善心功能情況。

綜上所述，兩種治療方法均比較安全，但相較于擇期行PCI術，直接行PCI術在改善AMI患者心肌缺血及心臟自主神經功能方面的療效更佳。