踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者的外科治療

董世權，田祖斌(通信作者)，魏瑞良，文良華，熊俊華

湖北省公安縣中醫醫院 (湖北公安 434300)

踝關節是由脛骨、腓骨、距骨共同組成的鞍狀關節，是人體中最容易受傷的負重關節。在臨床上，踝關節骨折被認為是一種復合機制，臨床較少見單獨的踝關節骨折，多伴隨周圍結構的損傷[1]。關節鏡檢查顯示，約39.6%的踝關節骨折患者三角肌部分或完全斷裂[2]。磁共振成像檢查顯示，58.3%的急性踝關節骨折會合并三角肌韌帶撕裂[3]。三角肌韌帶分為淺層和深層兩部分，淺層主要對抗后足的外翻，深層可限制距骨外旋，在踝關節運動時三角肌韌帶所有部分共同作用，為踝關節提供靜態支持[4]。對于踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷是否需要手術修復，臨床一直存在爭議。既往研究顯示，在外踝解剖復位和內固定后，可不必行踝內側探查和三角肌韌帶修復[5]。但也有研究顯示，踝關節骨折解剖復位和固定后未行三角肌韌帶修復的患者可能會存在持續疼痛或旋前畸形[6]。基于此，本研究探討三角肌韌帶修復在踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2018年3月在我院就診的85例踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者作為研究對象，根據是否行三角肌韌帶修復分為修復組(51例)和未修復組(34例)。修復組男34例，女17例；年齡21～66歲，平均(44.37±11.85)歲；骨折部位，左側31例，右側20例；受傷至手術平均時間(3.08±1.49)d；損傷原因，扭傷33例，高處墜落傷8例，交通事故傷6例，運動損傷4例；Weber分型[7]，B型34例，C型17例。未修復組男22例，女12例；年齡23～62歲，平均(43.08±10.72)歲；骨折部位，左側21例，右側13例；受傷至手術平均時間(2.96±1.52)d；損傷原因，扭傷21例，高處墜落傷5例，交通事故傷4例，運動損傷4例；Weber分型，B型21例，C型13例。兩組性別、年齡、骨折部位、受傷至手術時間、損傷原因、Weber分型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：年齡>18歲，性別不限；根據體征、臨床癥狀、影像學結果確診為踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷；隨訪時間超過12個月，臨床資料完整。排除標準：骨折至手術時間超過14 d；開放性踝關節損傷；三角肌韌帶斷裂合并內踝損傷；病理性骨折；合并血管損傷、神經損傷、軟組織嚴重損傷、意識喪失；術前下肢存在功能障礙；合并精神疾病、認知功能障礙。

1.2 方法

未修復組行全身麻醉或腰硬聯合麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，將患肢臀部略墊高，上止血帶，壓力為50 kPa，常規鋪巾，檢查是否合并下脛腓聯合損傷；對于B型骨折患者，首先修復腓骨長度和旋轉，用小碎片板和螺釘固定，根據側位X線片，對大于關節面10%的骨折塊行踝后骨折復位固定，若結合復合體被破壞，則在其上放置1～2個螺釘；對于C型骨折患者，若涉及遠端2/3粉碎性骨折，則行切開復位固定腓骨骨折，后踝骨折治療方式與B型骨折類似。

修復組在未修復組操作的基礎上探查三角韌帶，外翻踝關節探查三角韌帶深層，從內踝及距骨附著點撕脫三角韌帶，采用鉚釘固定法固定修復后的部位，待外踝和下脛腓聯合固定后重建三角韌帶，直接縫合修補淺層斷裂。

術后所有患者均行石膏托外固定，固定后6周取下石膏，循序漸進地進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況等手術相關指標。(2)至少進行為期12個月的隨訪，測量兩組術前、術后即刻、術后12個月的內踝間隙(medial malleolus clearance，MCS)；采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統評估兩組術后12個月的踝關節功能，內容包括疼痛、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部對線9個項目，滿分100分，≥90分為優，≥75分但<90分為良，≥50分但<75分為可，<50分為差[8]；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定兩組術后12個月的疼痛程度，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛不可耐受；此外，觀察兩組術后12個月的復位不良發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組手術前后的MCS比較

術前，兩組MCS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻和術后12個月，兩組B型骨折患者的MCS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻和術后12個月，修復組C型骨折患者的MCS低于未修復組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后的MCS比較

2.3 兩組術后12個月的AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復位不良發生率比較

術后12個月，未修復組與修復組B型骨折患者的AOFAS踝-后足評分、VAS評分、復位不良發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；修復組C型骨折患者的AOFAS踝-后足評分高于未修復組，VAS評分、復位不良發生率均低于未修復組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后12個月的AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復位不良發生率比較

3 討論

三角肌韌帶由淺層和深層兩部分組成，兩者的區別主要在于所跨越的關節數不同，淺層三角肌韌帶跨越踝關節和距下關節，包括脛舟韌帶、脛彈性韌帶、脛跟韌帶等，而深層三角肌韌帶僅跨越踝關節1個關節，包括脛前韌帶和脛后韌帶等，在限制距骨前后平移和距骨外展中發揮著重要的作用[8]。三角肌韌帶韌勁強，單純三角肌韌帶損傷較為少見，較大的踝足部外翻、外旋暴力可導致三角肌韌帶損傷，多伴隨外踝骨折和下脛骨聯合損傷[9]。關節表面不完全復位可導致創傷性骨關節炎，目前臨床對踝關節骨折需要手術治療已達成共識，但對三角肌韌帶是否需要進行修復尚存有爭議[10]。

既往有研究顯示，踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者不必重建三角肌韌帶，如Harper[11]對36例踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者單純給予踝關節復位固定后未修復三角肌韌帶，經隨訪顯示均未有復位不良和韌帶不穩定等并發癥發生；Baird和Jackson[12]對24例踝關節骨折合并三角肌損傷患者進行了研究，其中21例未行三角肌韌帶修復者的優良率為90%，而3例行三角肌韌帶修復者有2例療效較差。有學者認為，三角肌韌帶未影響踝關節穩定性時可不予以修復，但當三角肌韌帶尤其是深層完全斷裂時會明顯影響踝關節的穩定性，若不予以修復往往會因為張力不夠或瘢痕修復而導致韌帶力學、強度、彈性差，影響術后功能，此時往往需手術修復[13]。

對于B型踝關節骨折伴三角肌韌帶損傷合并結締組織不穩定的患者，不給予三角肌韌帶修復，僅使用結締組織螺釘進行臨時固定可提升術后功能。本研究中55例B型踝關節骨折患者中有21例未給予三角肌韌帶修復，34例給予了三角肌韌帶修復，結果發現，兩組MCS、AOFAS踝-后足評分、VAS評分和復位不良發生率比較無顯著差異，提示對于B型踝關節骨折患者，三角肌韌帶修復可能不是必需的手術。C型踝關節骨折患者復位不良發生風險增加，在外踝高度不穩定骨折的情況下，前脛骨修復可恢復內側機械穩定性。本研究結果顯示，修復組C型骨折患者的AFSOS踝-后足評分高于未修復組，MCS、VAS評分和復位不良發生率均低于未修復組，提示對于C型踝關節骨折患者，在骨折內固定后若未能確保機械穩定性恢復，則需仔細重建踝關節內側韌帶。

綜上所述，對于C型踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者，行三角肌韌帶修復的效果顯著，有助于減少術后復位不良的發生；而對于B型踝關節骨折合并三角肌韌帶損傷患者，是否行三角肌韌帶修復需進一步研究探討。