基于“心病治肺”淺談慢性心力衰竭的治療*

張偉，張艷，王軍，程越，遲蔭東，徐瑤，孫曉寧

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)被稱為“心血管病的最后戰場”，臨床以呼吸困難、咳嗽、水腫、周圍循環瘀血、胸悶痛、乏力為主要表現，病死率居高不下，嚴重危害人民健康，是醫學界急需攻克的難題[1-3]。根據臨床表現不同，可將其歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”“心水”等范疇。CHF是心病及肺或肺病損心導致心肺同病的過程，“心肺氣虛，瘀水內阻”是其核心病機[4-6]。臨床治療該病時，應注重運用“心病治肺”理念，重視升補宗氣、宣暢氣機、瀉肺逐水[7]?，F將基于“心病治肺”理論診治CHF的經驗整理如下。

1 “心病治肺”理論溯源

心者，君主之官；肺者，相傅之官。肺臟具有輔助心臟行使君令的作用。心肺二臟位置毗鄰、經絡相通、氣血相隨，這是“心病治肺”的理論精髓[8-11]。

1.1 心肺位置毗鄰心肺位于胸中，同居上焦，位置相鄰，功能相關?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺握摺瓰樾闹w也?！毙臑槲迮K六腑之主，居兩肺之間，膈膜之上。肺為華蓋，覆心之上。宋代王懷隱《太平圣惠方》云：“夫肺居膈上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里?！毙呐c肺的解剖位置毗鄰奠定了心肺相關的基礎，也為心病治肺提供了理論依據。

心肺經絡相通，常被應用于臨床，可通過針刺手太陰肺經以達到治療心病或心肺病變的目的。《靈樞·雜病》記載：“心痛，但短氣不足息，刺手太陰。”心與肺二臟生理上息息相關，通過經絡相互傳達信息。因此，心與肺經絡相通奠定了心肺相關的基礎。

1.3 心肺氣血相隨宋代王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫肺居隔上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里?！敝赋鲂姆挝恢门?、氣血相隨。楊士灜曰：“氣血相隨而不相離也”?！夺t門法律》指出：“心為陽，父也。肺為陰，母也。心主血，肺主氣，其營衛于周身，非父母而何？”心主一身之血，肺主一身之氣，故氣血是心肺相關的基本組成部分。血液在脈中正常運行賴肺氣之推動，心肺二臟一氣一血，相互依存，血脈相通、氣血相隨。正如《難經·本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互用，自然之理也”?！峨y經集注·三十二難》曰：“心主血，血為營，肺主氣，氣為衛。血流據氣，氣動依血，血氣相依而行?！?/p>

蓋心肺同居上焦，肺主呼吸之氣，可生成宗氣，調節人體氣的升降出入?！白跉庳炐拿}而行氣血”，故宗氣的溫煦和推動有助于血液循環而貫通百脈，推動心臟搏動、調節心率和心臟功能的正常發揮。清代張錫純《醫學衷中參西錄》謂：“心機之跳動，亦為大氣所司也。今因大氣下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心機之跳動亦受其病，而脈遂遲也?！狈螝庾銊t宗氣足，心氣充沛則心主血脈功能正常，故氣血暢通，身體健壯。若肺病則宗氣不足，必致血瘀，損傷心氣。

肺主宣發肅降。氣道通暢，氣血津液得以布散周身。肺氣之宣降使氣血津液上行下達，向上滋養全身臟腑組織，向下輸送無用的水液至腎與膀胱，生成尿液，排出體外，以通利水道，肅清邪氣，使水濕無以停留。若肺失宣降，水飲射肺則發咳嗽、喘促，水腫泛溢肌膚則發為尿少、水腫等癥。

肺朝百脈、主治節。全身血液都由經脈聚于肺，實現氣體交換后再次輸布到全身，以營養周身。清代周學?！睹}簡補義·卷下》曰：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達四肢百骸?！毖哼\行與心肺關系密切，肺氣調暢，則百脈暢達、氣血調和。

心肺氣血相隨是心肺同治的核心內容。心血與肺氣相互依存，則心肺相安、氣血調和。因此，心肺功能正常是維持人體氣血運行、脈道暢通的根本保證。

2 “心病治肺”與CHF的病理聯系

現代醫家多認為CHF為虛中夾實之證，“心肺氣虛、瘀水內?！笔瞧浜诵牟C。心肺之疾，相互影響。肺虛則宗氣虛，百脈皆瘀，肺失宣降則水瘀膠結，閉阻脈絡，心力衰竭乃發。肺的功能正常與否，在心力衰竭的發生發展過程中起著重要的作用。

2.1 肺虛則宗氣虛肺主氣，肺氣不足則宗氣不足甚或下陷，無力鼓動則心悸，無力助心行血，則心主血脈功能失常。正如《靈樞·刺節真邪》所言：“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止”。宗氣不足導致血流瘀滯，瘀血自生，阻于脈絡，發為心力衰竭，臨床可表現為胸悶氣短，呼吸困難，口唇瘀紫等。

2.2 肺失宣降則水瘀膠結《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺主宣發肅降，若肺氣不足，失于宣發肅降，使水液代謝失常，臨床也可表現出呼吸不暢、咳嗽咳痰、氣喘、短氣等癥狀。肺失宣降則通調失司，水液輸布失常，水濕泛溢、水阻經脈、絡脈不通、血流不暢，瘀血產生，水瘀交結；血不利則為水，瘀水痹阻心脈，可導致心力衰竭發生或病情加重。

2.3 肺虛則百脈皆瘀肺朝百脈?！俺笔恰俺姟⒊瘯敝x，肺受百脈朝會，同時周身血液都經過百脈流向肺，即血液運行賴肺主氣與肺主宣降而循行全身。肺的功能失常，則百脈不利，不能朝會，氣血失和、百脈皆瘀、血滯經絡，則引起心力衰竭發生或使病情加重，相當于現代醫學所說的肺循環瘀血。

總之，心肺生理病理相互影響，肺臟“主氣、宣發肅降、朝百脈、主行水”的功能失常，是CHF發生發展的關鍵，臨證時應注重調肺以治心。

3 “心病治肺”理論與CHF的現代醫學研究

心為君主之官，肺為相傅之官，心肺二臟，一君一臣，一主一輔，心肺相安，則氣血調和，心脈暢達。若心肺功能失常、瘀水內阻，長此以往，CHF乃發。因此，臨床上通過調理肺臟功能，可顯著改善患者癥狀?，F代醫學研究顯示，CHF存在肺臟液體轉運的異常，其機理是左心房壓力上升導致肺毛細血管楔壓超過25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，會引起血管內液體滲出到肺間質中，長此以往，超出淋巴回流能力，形成慢性肺水腫，引起血管活性物質釋放紊亂、功能障礙等，導致肺血管結構重建，進一步加重CHF的癥狀[12-14]。CHF患者肺臟往往受累，有些患者可出現肺瘀血、肺水腫癥狀，調理肺臟是治療CHF的關鍵，即“心病治肺”。韓安邦等[15]進行相關研究表明，水通道蛋白1(AQP1)是位于毛細血管內皮細胞上的、參與肺轉運的關鍵水通道蛋白。益氣活血中藥可通過調控肺組織AQP1表達，減輕CHF所致肺水腫，改善肺主宣降、行水的功能，起到治療心力衰竭的作用。從中醫角度分析，CHF是心肺同病的過程，以“心肺氣虛，瘀水內阻”為核心病機，瘀水停聚于心室內壁或心肌細胞，可引起心肌纖維化，導致心室重構。心室重構是CHF的主要病理生理機制。吳錦波等[16]以肺為切入點，以瀉肺利水中藥治療CHF大鼠。研究表明，瀉肺利水中藥可降低基質金屬蛋白酶9、基質金屬蛋白酶2、基質金屬蛋白酶組織抑制因子-2和基質金屬蛋白酶組織抑制因子-1的表達水平，改善心肌纖維化，減緩左室重構，起到治療CHF、改善心功能的作用。

4 基于“心病治肺”理論治療CHF

基于“心病治肺”理論可知，肺的功能失常，可引起“宗氣虛、血瘀、水停”等主要證候，導致水瘀交結、閉阻心脈，逐漸形成CHF。因此，“心肺氣虛，瘀水內阻”是CHF的病機核心。氣為血之帥，血為氣之母，在治療過程中要注重活血與益氣同用，使補氣而不壅中、攻伐而不傷正，破中有補、補中有行?！鹅`樞·病傳》曰：“大氣入臟奈何……病先發于心，一日而之肺”，“損其心者，調其營衛”。臨證治療CHF時，必須將治肺貫穿于治療的始終[17]。通過“升補宗氣，運化水瘀”恢復肺主氣功能；通過“瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾”使水邪有出路；通過“宣肺平喘，以暢氣機，通血脈”暢通氣血，以恢復心主血脈的功能。

4.1 升補宗氣，運化水瘀肺氣虛則宗氣不足，周身之氣虧虛，無力助心行血，脈滯成瘀，血不利則為水，水瘀膠結，形成惡性循環?！坝_肺氣，必先補氣”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，強調了恢復宗氣對治療水氣病的意義。宗氣虧虛，則氣血失調、瘀血內阻，“血不利則為水”，瘀水停滯，心力衰竭乃發。故補肺氣而令宗氣足，以助血運，使心氣順、心脈通、水瘀化。CHF以宗氣虧虛為本虛，水停、血瘀為標實。其主要癥狀為氣短，甚則上下氣不能續接，同時患者伴有喘促、咯粉紅色泡沫樣痰、嚴重者端坐呼吸等，多見結代脈。常規平喘之法取效甚難，治療當升補宗氣、運化水瘀，可采用升陷湯加減治療。

4.2 瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾瘀水內停為CHF的核心病機。若肺失宣降、水道失調，水液輸布失常，水濕內阻，致瘀血產生、瘀水夾雜、瘀阻津停，阻礙氣化功能，水津不能四布、五經不能并行，氣不得養，加重心氣虛；或因肺氣郁閉，進一步加重水瘀膠結，痹阻心脈，心力衰竭乃發；或心力衰竭日久，正氣耗傷，氣虛則水濕不化，停聚上焦，導致肺失清肅、水津不布、水阻絡脈、經絡不通，必留血成瘀，日久耗傷心肺之氣，導致心肺同病。氣虛則瘀血內停，血不利則為水，瘀水膠結，致心力衰竭進一步惡化。故水飲、血瘀等有形之邪是CHF的病機關鍵，治療心力衰竭當應用瀉肺之品，使氣化得通，頑疾得解?！叭ネ痍惽s”是《黃帝內經》中治療水腫的方法，應用化瘀利水法治療心力衰竭，則瘀血得化、水腫得消。臨床CHF患者若以咳嗽咳痰、氣短喘促、喘不得臥、雙下肢水腫或腹水為主，舌紫暗，苔膩，當應用強心通脈方[18]，以瀉肺逐水、去宛陳莝，方中主要組成為人參、黃芪、葶藶子等。

4.3 宣肺平喘，以暢氣機，通血脈CHF患者水瘀停聚肺內，致使肺氣進一步虧虛，易感受外邪，而致表里同病、內外相引、纏綿難愈，唯氣化乃行。氣機調理乃心肺康復之本，疏利肺氣，宣散外邪，宣肺肅肺以恢復肺主氣之功能。肺經藥物辛散暢達、疏通宣泄，助滌除水瘀，可選用葶藶大棗瀉肺湯配枳殼、厚樸加減[19]。

此外，利水藥耗氣傷陰，故應加用益氣養陰之品，可選黨參、黃芪、麥冬、玄參等。中醫講究整體觀念、辨證論治，在臨床治療過程中應注重個體化治療。伴心陽虛衰、心中悸動難安者，可加龍骨、牡蠣、桂枝、甘草等溫陽定悸之品；伴脾胃虛弱、胃脘部不適、納差、乏力者，加用枳殼、厚樸、黨參、白術、山楂、炒麥芽、神曲等調脾胃、暢氣機；伴痰濁者，可加陳皮、半夏、蘇子、竹茹、蒼術、茯苓等宣肺平喘、化痰泄濁；伴入睡困難、夜間易醒者，可加入合歡皮、龍骨、牡蠣、首烏藤等解郁安神或重鎮安神；伴腎虛、腰膝酸軟者，可加用山茱萸、菟絲子、熟地黃補腎益精；若心力衰竭咳喘明顯、水腫嚴重者，可加大利水之效，以桑白皮辛散苦瀉、開泄肺氣、通利水道，使肺得清肅，并加葶藶子配合杏仁同用，二藥一宣一降、疏利肺氣、調暢氣機、止咳平喘。

5 小結

綜上，臨床治療CHF重在治肺，治肺理念需貫穿CHF治療的始終。通過“升補宗氣，運化水瘀”恢復肺主氣功能；“瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾”使水邪有出路；“宣肺平喘，以暢氣機，通血脈”暢通氣血，恢復心主血脈的功能。臨證診治疾病時，應把握核心病機，準確地判斷心力衰竭證型，中西互參，以期選擇最為恰當的臨床診治方案[20]。應注重整體觀念，靈活辨證施治，同時兼顧他證?；凇靶牟≈畏巍崩碚撝委烠HF臨床療效顯著，但尚缺少功能定位、物質基礎、效應靶點等指標，將之定位化、定性化、定量化，并結合基因組學、蛋白質組學而進行相關探索，同時開展多中心、大樣本、隨機、雙盲的臨床療效評價研究是今后的方向，以期提供科學、客觀、國際認可的證據，從而指導慢性CHF的臨床防治。