淺析“善治者治皮毛”

張含，劉云霞

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

營衛內連臟腑，外合皮毛，為人體御邪抗邪的第一道防線，既是邪之入路，亦當是邪之出路。《黃帝內經》明示：“善治者治皮毛。”由此衍生出各種治皮之針具及針刺之法。先賢主張諸癥當先解表，開門逐寇。喻昌創逆流挽舟法，在《醫門法律·痢疾門》謂：“失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外[1]。”看似平淡至極，實屬大道至簡。縱覽古籍，治“皮”之法之所以能受諸多醫家推崇以及廣泛運用，權當其獨特的治療效果。通過皮毛見微知著，觸類旁通，不僅可以司外揣內指導臨床之診斷，同時基于診療一體理念亦可指導相應治療，在針灸臨證中具有重要意義。

1 皮部理論

《素問·皮部論》言：“凡十二經絡脈者，皮之部也。”說明皮部并非孤立存在，而是十二經脈之氣反映于體表皮膚的部分。《素問·皮部論》言：“欲知皮部，以經脈為紀者，諸經皆然。”由此可見，皮部的劃分是以經脈循行為依據。人體有十二正經，故十二皮部是所在經脈在皮膚表面的反應區和該經濡養的皮膚區域。其分布區域，是以十二經脈在體表的循行分布范圍為依據的。皮部位居人體最表，通過十二經脈與內在的臟腑相溝通。一方面，病之于內，形之于外，體內臟腑病變可以通過經絡的橋梁作用反映到體表部位。通過皮部，可以司外揣內以探內在經脈及臟腑之究竟。另一方面，皮膚作為機體最大的器官，不僅可以反映所屬經絡、臟腑的病證，同時也是外邪侵犯人體的第一道關口，起著抵御外邪的屏障作用。皮部理論充分體現了中醫臟腑與經絡的整體觀念。

《素問·皮部論》言：“是故百病之始生也，必先于皮毛……皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于腑臟也。”中醫學認為，人是一個有機整體，皮—肉—脈—筋—骨—臟腑是人體最基本的層次結構，故在《黃帝內經》的這一理念中，皮部是病邪入侵人體的第一道防線，由皮—肉—脈—筋—骨—臟腑逐層深入。如果在病邪侵入皮部這一層面上及時進行干預和治療，機體便很快康復，一旦這一衛外之藩籬遭到破壞，病邪便會順勢而入，由淺入深，順著經脈入侵臟腑而為病。因此，治療的重點便體現在防治與截斷疾病的傳變上。孫思邈提出：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”無論是未病先防還是既病防變，都可從“皮”論治，使病邪由“皮”而解。

2 刺皮針法

時至今日，淺刺法得到了進一步的發展。近代的保健針(梅花針)療法[3]，是由镵針發展而來。《靈樞·官針》云：“病在皮膚無常處者，取镵針于病所。”《靈樞·九針十二原》曰：“镵針者，頭大末銳，去瀉陽氣。”通過刺激皮部，達到祛邪治病的目的，現臨床已廣泛運用于皮膚病等肌表諸癥、筋骨關節等痹癥以及各種慢性內傷雜癥，療效確切[4]。現在運用廣泛的浮針療法，其理論之一也是源自皮部理論。通過刺激皮部，調整相應經絡和臟腑的功能，促使氣血運行通常，達到“通則不痛”，故在痛證的治療上有著極大的優勢，現已逐漸運用于其他系統的非疼痛性疾病[5-6]。類似針法還包括皮內針、拔罐與刮痧等，其作用部位皆在皮部[7-9]。這些都極大地豐富了皮部針法在臨床中的運用。這種理念不僅體現在針灸上。《傷寒論》中張仲景在太陽病篇大費筆墨，足以看出其重要性[10]。太陽為六經之首，主表主開，統攝全身之陽氣，同時又是疾病出入的重要途徑，一則向愈，一則傳里。傷寒六淫之邪，首犯皮毛，太陽經首當其沖。張仲景用麻桂發汗以祛在表之邪氣，調和營衛陰陽。《素問·陰陽應象大論》言：“其在皮者，汗而發之。”開門逐盜，抗敵于城外，則可太平。不由可嘆，無論施針用藥，只要理通，則法自隨也。

3 淺刺之理

從中醫學的角度而言，《黃帝內經》中的皮部理論，究其根本，其產生的針刺效應當屬刺衛之功[11-12]。何以知之？營衛之氣皆由水谷之精微化生而成，其中營屬陰，衛屬陽；營行脈中，衛行脈外。《靈樞·邪客》所言：“衛氣者，出其悍氣之慓急，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。”淺刺之理，刺皮無傷肉，刺衛而無傷營。衛氣散布于體表，淺刺皮部，最能激發人體衛氣。《靈樞·邪客》又言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣清靈善動，通過淺刺皮部，調動人體的衛陽之氣，使其快速地聚集到邪氣侵入之處，奮起抗邪，從而快速地產生針刺效應，更有效地治療疾病。不僅如此，《素問·皮部論》言：“凡十二經絡脈者，皮之部也。”皮部是十二經脈之氣反映于體表的部位，也是絡脈之氣散布于皮膚之處。因此，它無時無刻不通過經脈的橋梁作用傳遞著體內臟腑的信息，五臟六腑的病變也會反映在體表部位。更有謂臟者，“藏”也。藏于內而象于外。通過皮部見微知著，觸類旁通，可以起到類似杠桿的作用原理，不僅可以治療體表及經絡相關病，甚至可以通過經絡系統對臟腑進行調節，所以對內臟系統也會有一定的功效[13-14]。恰如張介賓《類經》言：“皮毛尚淺，用力少而成功易也。”

從現代醫學角度而言，皮膚是人體最大的感受器，上面分布著大量的神經末梢，它的功能就類似于中醫的衛氣。人體的解剖結構顯示，神經-體液-免疫調節網絡在皮層分布最為密集，至皮層以下，其分布密集程度驟減。通過淺刺皮部，就可以達到所需的刺激量，引起皮膚感受器的興奮，神經-體液-內分泌通路被激活，進而通過神經反射將刺激信號傳入中樞神經系統，對機體各部功能產生協調作用，改善機體內環境穩態，從而增強機體的抗病能力[15-17]。再者，在皮膚一些部位上分布著大量的交感神經纖維，針刺時引起神經反射，進而引起遠隔部位及內臟的釋放效應。不僅如此，皮膚細胞可分泌下丘腦-垂體-腎上腺軸。下丘腦-垂體-腎上腺軸參與對消化、循環、免疫等多個系統的調節。因此，即便是體表微小的刺激也可以產生內臟效應，從而調整內臟機能，達到治療疾病的目的[18]。

4 “善治者治皮毛”

人身這一整體，精細周密，五臟六腑、皮肉脈筋骨緊密相連，氣血周流如環無端，權當經絡通達表里，貫穿上下之功。《靈樞·海論》言：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”中醫學認為，人體是以五臟為中心，通過經絡系統將六腑、奇恒之腑、五官九竅、四肢百骸聯系在一起。概括而言，經絡系統是以經脈和絡脈為主體，由十二經脈、奇經八脈、十二經別、十五絡脈、十二經筋、十二皮部共同組成。不難看出，經絡系統是一個多層次的診療體系[19]。《素問·繆刺論》言：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入。”同樣，《素問·刺要論》言：“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者。”可以看出，經絡系統由外到內構成皮—肉—脈—筋—骨—臟腑這幾個不同層次，同時也反映了病理狀態下邪氣入侵人體的順序及傳變規律。《扁鵲見蔡桓公》記載：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈之何。今在骨髓，臣是以無請也。”同樣涵蓋了病位觀念。

對于多層次的經絡體系而言，邪氣所侵犯的層次不同，針刺涉及的病位深淺也就不同。《素問·陰陽應象大論》指出：“賊風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣。”由此可以看出“治皮毛”的重要意義。當然，“治皮毛”的意義不僅于此，它強調了在疾病早期治療的重要意義。病之始生淺，易治也；久而深入，則難治。同時根據疾病傳變規律見微知著，弭患于未萌[20]。后世醫家對這一理論進行發揮，突出了未病先防和既病防變的治療思想。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”突出了早期診治的重要性。葉天士的衛氣營血辨證，有“衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也；到氣才宜清氣；乍入營分，猶可透熱轉氣”之議。利用透熱轉氣之品，先證而治，防止病邪進一步內陷。然而這種類型的思維模式，并非中醫所獨有。中醫深深根植于中國傳統文化，是中國傳統文化的縮影。《道德經》言：“萬物之始，大道至簡，衍化至繁。”《韓非子·喻老》言：“有形之類，大必起于小；行久之物，族必起于少，故天下之難事必作于易，天下之大事必作于細。”此處講的與中醫的“善治者治皮毛”“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”有異曲同工之妙。所謂大道至簡，治皮毛之法，用力雖少而易效也。

5 結語

綜上，“善治者治皮毛”是在中醫整體觀念指導下形成的一種治療理念，更是基于《黃帝內經》經絡病位觀以及中醫獨有的未病先防、既病防變的治未病思想。皮部雖在機體的最表層，但是通過經脈與臟腑相連。治皮之理、淺刺之法，其意皆在激發循行于體表皮膚的衛陽之氣，進而通過皮部—經絡—臟腑這一信息傳輸通道，達到疏通經絡、調節臟腑、平衡陰陽之效。時至今日，從“皮”論治已衍生出多種針法，如梅花針、浮針、皮內針等多種特色療法，在臨床上的運用日漸廣泛。除了通過“在皮守皮”治療邪氣尚在皮毛的疾病，在一些慢性病、內傷雜病的治療上，更是發揮著重要作用[21-22]。