高建忠運用柴桂龍牡湯治療失眠*

李姝娟，王瑞瑞，洪文學，賀文彬，高建忠

1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024； 2.燕山大學，河北 秦皇島 066004； 3.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024

失眠癥，中醫稱為不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、睡眠深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著社會壓力的逐年增大，失眠癥的發生率不斷提高，根據世界衛生組織統計，全球睡眠障礙率達27%[2]。失眠嚴重影響人們的生活質量及工作效率，長期失眠容易引起焦慮抑郁、頭暈、頭痛、注意力、判斷力及記憶力下降，并與潰瘍病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病以及精神疾病密切相關[3-5]。現代醫學認為，失眠是機體生物鐘紊亂導致對覺醒的失調，生理上會表現出機體的代謝率、大腦的糖代謝、血壓及皮質醇等增高，睡眠狀態下腦電過度活動。有學者對失眠患者處在不同階段時的大腦進行掃描，發現失眠患者的大腦某些部位容量減少，如：左額葉皮質、松果體、海馬等，并且容量的減少跟失眠的程度呈相關性[6-8]。國外治療該病主要是口服鎮靜催眠類藥物，常用巴比妥類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類等，但此類藥物不良反應多，可致嚴重肝、腎毒性，久用或濫用可產生耐受性和依賴性[9]。而中醫通過口服中藥、針刺[10]、穴位貼敷[11]、健身氣功[12]、耳穴療法[13]等治療失眠均取得了令人滿意的效果。高建忠老師系山西中醫藥大學附屬醫院經方研究室主任、中醫臨床學院副院長，山西中醫藥大學碩士研究生導師。高建忠老師臨癥20多年，在臨床上擅用經典方劑。高建忠老師在臨證中擅長以經方治療各種外感病及內傷病，其化裁自《傷寒論》柴胡桂枝湯，自擬柴桂龍牡湯治療失眠取得了很好的療效。現通過屬性偏序結構理論對高建忠老師以柴桂龍牡湯治療失眠的證治規律作一探析。

1 資料與方法

38份病歷資料來源于2018年4月至2019年4月山西中醫藥大學附屬醫院經方研究室高建忠老師的門診。

1.1 資料納入標準患者主訴有失眠，包含了難入睡、眠淺疲倦、多夢、易醒等睡眠障礙；治療底方為柴桂龍牡湯；病案完整記載患者基本信息、現病史、四診信息、理法方藥的患者；至少復診1次，且主訴睡眠情況有改善，療效確切者；年齡為20～70歲。

1.2 資料排除標準主訴中沒有相關睡眠障礙；底方非柴桂龍牡湯；四診信息不明確；沒有復診或服用后療效不明顯。

1.3 數據規范化

1.3.1 數據來源參照高建忠老師及其學生的親筆批注記錄。

1.3.2 癥狀參照《中醫診斷學》[14]《中醫癥狀鑒別診斷學》[15]對癥狀的規范。統一采用標準癥狀名稱，其余語義一致的均作為異名處理。藥物名稱按照《中藥大辭典》[16]對中藥名稱進行規范化處理。

1.4 研究方法

1.4.1 屬性偏序結構理論形式概念分析(formal concept analysis，FCA) 是以數學化的概念和概念層次為基礎的應用數學理論[17]。有研究基于形式概念分析理論提出了以屬性覆蓋對象程度為偏序關系的屬性關系結構圖理論和方法，并把該方法應用于不同問題的知識發現研究中將繁雜的中醫數據表達在了屬性偏序結構圖之中[18-20]。屬性偏序結構圖，從認知事物的基本原理出發，根據數據本體之間的特征關系，構建以屬性覆蓋對象的程度為偏序關系的層次結構圖，這種結構圖可以反映出數據屬性之間的普遍性和特異性[21]。在屬性偏序結構圖當中，每個節點代表一個屬性，位于頂層的節點表達了所有對象的共有屬性，底層節點表達了對象的獨有屬性。

1.4.2 生成屬性偏序結構圖基于形式背景生成屬性偏序結構圖進行分析。癥狀屬性偏序結構圖中每一個節點表示一種患者的主訴癥狀；中藥組成屬性偏序結構圖中每一個節點表示一種中藥，每一條支路表示一個患者的處方。

2 結果

2.1 癥狀屬性偏序結構分析癥狀屬性偏序結構見圖1。從圖1癥狀屬性偏序結構圖第1層可以看到，失眠是形式背景中的最大共有屬性，也是要研究及討論的對象。從第2層可以看到，失眠的子節點是難入睡、多汗、易醒、多夢、神疲、心煩、月經異常，其中以“難入睡”的子集最多，是失眠患者最常出現的癥狀。其次為“多汗”“易醒”“多夢”，說明這些都是在失眠患者中出現較多的癥狀。

2.2 中藥組成屬性偏序結構分析中藥組成屬性偏序結構見圖2。從圖2中藥屬性偏序結構圖第1層可以看到柴胡、桂枝、黃芩、白芍、生龍骨、生牡蠣是形式背景中的最大共有屬性，即高建忠老師治療此類失眠的主方柴桂龍牡湯的藥物組成。從第2層可以看到的子節點是炒雞內金、黨參、焦山楂、焦神曲，其中以“炒雞內金”的子集最多，說明這類健脾強胃的藥物是高建忠老師在治療此類失眠時最常加入的藥物。

圖1 癥狀屬性偏序結構圖

圖2 中藥組成屬性偏序結構圖

3 討論

引起失眠的因素有很多，但其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。《靈樞·口問》云：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”生理情況下，衛氣晝行于陽，夜行于陰，行于陽則寤，行于陰則寐，從而產生人體有規律的正常睡眠周期[22]。若陰陽失交則失眠，故高建忠老師在治療失眠時先從調和陰陽入手，其常用方柴桂龍牡湯化裁于《傷寒論》的柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯原方藥物組成為：桂枝一兩半(去皮)，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩(炙)，半夏二合半(洗)，芍藥(一兩半)，大棗六枚(擘)，生姜一兩半(切)，柴胡四兩。在《傷寒論》中用于治療太陽少陽合病，有和解少陽兼解太陽之表的功效[23]。歷代醫家對柴胡桂枝湯的主要辨證思路分為以下幾條：六經辨證屬太陽少陽合病；氣血津液辨證屬營衛不和、津液不暢；臟腑辨證屬脾胃虛弱、肝膽郁滯；三焦辨證屬三焦氣機不暢[24]。可見柴胡桂枝湯之和解陰陽、通調營衛、暢達氣機之效被歷代醫家認可。柴胡桂枝湯中人參、半夏、大棗、生姜均為中焦虛寒而設，高建忠老師在臨證中發現中焦虛寒見證較少，故去掉此4味藥，加入鎮靜安神之生龍骨、生牡蠣，又由于失眠患者多屬內傷病，故在原方基礎上減柴胡、桂枝之量，而增黃芩、白芍之量。經此化裁而成的柴桂龍牡湯組成為：柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。高建忠老師用此方治療陰陽不合、氣機失調的失眠在臨床中取得了良好的療效，下面結合癥狀和用藥具體展開幾點討論。

3.1 調和陰陽，通暢氣機筆者在整理醫案時發現，失眠患者中女性明顯多于男性，尤以40～55歲的女性患者居多。結合圖1癥狀屬性偏序結構圖可見，月經異常與失眠有非常緊密的聯系，其原因是此年齡段的女性處于圍絕經期前后。據有關資料統計顯示，每年圍絕經期失眠癥發病率為33%～51%，是圍絕經期女性最為常見的癥狀[25]。因此，心煩、多汗、烘熱等圍絕經期常出現的癥狀也反映在圖1癥狀屬性偏序結構圖中，屬于失眠最常見的伴隨癥狀。對于這樣的患者，高建忠老師以桂枝、白芍組合調和營衛，以柴胡、黃芩組合通暢氣機，周身氣血營衛調和、氣機升降出入正常之后諸證自解。再加上鎮靜安神之生龍骨、生牡蠣以針對患者由于心神不安而出現的難入睡、易醒、多夢等癥狀，調和諸藥之甘草，柴桂龍牡湯由此而得，從圖2中藥組成屬性偏序結構圖的必用藥中可以得到相同的結論。

3.2 固護胃氣，健脾運胃圖1癥狀屬性偏序結構圖中和脾胃相關的癥狀并不多見。圖2中藥組成屬性偏序結構圖中炒雞內金卻擁有僅次于必用藥的頻次及最大的子集，可見炒雞內金是高建忠老師最常用的加味藥物。其原因為高建忠老師繼承了李東垣的學術思想，臨證時重視顧護患者胃氣、健脾運胃以促使患者自身氣血生化功能恢復。失眠的病位主要在心，心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血之來源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養[1]。反之，脾胃功能不強則氣血化生乏源，心神不得濡養而難安不寐。故健脾運胃不但從源頭上去掉了失眠的根本病因，更使患者的體質得以改善。炒雞內金是高建忠老師最為常用的健脾運胃之藥。雞內金為雞之脾胃，且其性甚為平和兼具化有形郁積之功。故高建忠老師臨證中多用此藥。若患者脾虛較為明顯，高建忠老師還會加黨參以補虛；若酒、肉食積較重則加焦山楂、焦神曲以消食導滯。且龍骨、牡蠣為金石類藥物，故處方中顧護脾胃之藥必不可少，以免患者服后傷及脾胃，即“內傷脾胃，百病由生”。

3.3 隨癥加減，靈動驗效中醫素來講究“方證對應”。然而何為方證對應？高建忠老師認為，醫者所開之方，與患者此刻癥狀相應才能稱之為方證對應。故高建忠老師臨證時往往根據患者的具體情況隨證加減，使處方活潑靈動，驗之于臨床亦取得了良好的效果。針對烘熱、多汗者加牡丹皮以涼血；針對中焦痰飲較重者加姜半夏以化痰；針對陽虛內寒者加炮附子以溫里；針對氣滯者加陳皮以行氣；針對胃納不足者加生白術以消食強胃……凡此種種不一而足。

4 結語

通過圖1癥狀屬性偏序結構圖，可以分析得出失眠的常見伴隨癥狀及相互之間的關系。通過圖2中藥組成屬性偏序結構圖，可以分析得出高建忠老師的臨床用藥規律，且與高建忠老師一貫秉持的“內傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣”的學術思想一致，可見屬性偏序結構圖的確能從已知數據中挖掘出對臨床診斷及治療有價值的信息。高建忠老師以柴桂龍牡湯為底方加健脾運胃之藥治療失眠，驗之于臨床取得了良好的療效，尤其對女性圍絕經期失眠效果良好。這樣的治療方式不但改善了患者的睡眠狀況，而且改善了患者的體質，使患者正氣旺盛，從而可以少生病甚至不生病。