血流感染患者金黃色葡萄球菌的耐藥監測及臨床分析

倪 紅，陳清紅，胡莉娜，金 靜，但 剛

血流感染是最為嚴重的感染性疾病之一，嚴重者可導致休克，彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭，甚至死亡[1]。近年來血流感染的發病率有逐漸增高的趨勢，而金黃色葡萄球菌（金葡菌）仍然是引起血流感染的常見病原菌之一。尤其是耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現，增加了臨床治療難度、甚至病死率，因而受到越來越多的關注。因此了解醫院金黃色葡萄球菌血流感染的耐藥情況和臨床分布特點，有助于臨床早期診斷和合理治療，對降低病死率、合理選擇抗生素具有積極的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析醫院2015～2019年血培養陽性、確診為金黃色葡萄球菌感染的臨床病例，剔除同一病例的重復株。通過病歷系統了解病例的臨床資料，包括年齡、出入院時間、臨床診斷、用藥情況、預后等情況。所有的操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行[13]。

1.2 儀器與試劑 細菌培養使用安圖的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板以及美國BD公司全自動血培養儀、法國梅里埃公司全自動血培養儀。細菌鑒定及藥物敏感性實驗采用美國德靈公司MicroscanWalkAway 96 Plus全自動細菌鑒定藥敏分析儀。

1.3 試驗方法 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923。藥敏結果參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準進行判讀。并將89株金葡菌分成兩組，一組是耐苯唑西林金葡菌(MRSA),一組是對苯唑西林敏感的金葡菌（MSSA），分析MRSA和MSSA對常見抗生素耐藥情況。

1.4 統計學方法 應用WHONET5.6和SPSS18.0軟件進行數據分析，計數資料組間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學分析 血流感染的金葡菌89株,其感染來源分布如下（表1）。

表1 89例血流感染金葡菌來源分布

2.2 耐藥性分析 對臨床常用抗生素進行耐藥數據分析，可見青霉素類抗生素耐藥率達93.3%，未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，結果見表2。

表2 89例血流感染金葡菌對常用抗生素的耐藥率(%）

2.3 MRSA組和MSSA組耐藥性差異 MRSA組和MSSA組對青霉素、氨芐西林和復方新諾明的耐藥率沒有顯著性差異，而對苯唑西林、慶大霉素、克林霉素等10種抗生素的耐藥率有顯著性差異，結果見表3。

表3 MRSA組和MSSA組對常用抗生素耐藥率比較

3 討論

血流感染是一種較為嚴重全身感染性疾病，是各種病原微生物（細菌、真菌或病毒等）侵入血液引起，可導致菌血癥、敗血癥或者膿毒血癥，嚴重者可引起休克、甚至死亡。隨著創傷性醫療技術的廣泛開展以及廣譜抗生素廣泛應用，血流感染的發病率有逐年增高趨勢。而金葡菌具有較強的致病力，可引起各種化膿性感染，有報道金葡菌目前仍是血流感染的常見病原菌之一[2-3]。CHINET中國細菌耐藥監測結果顯示血液標本中金葡菌的分離率仍高居第4位[4]。尤其是MRSA引起的血流感染，病死率高達50%[5-6]。

有研究表明原發性血流感染為沒有明確感染部位的血流感染，常見病原菌為革蘭陽性球菌，尤其是金葡菌。繼發性血流感染為有明確感染部位，繼而引發的血流感染，多見于下呼吸道感染誘發[7-8]；其次尿毒癥患者金葡菌血流感染也比較常見，占比偏高[9]。從表1可以看出醫院金葡菌血流感染多為繼發感染，其59%的感染源自于肺部感染，提示在發現臨床感染患者中確診為肺部金葡菌感染時，排除其它誘因后，應積極給予原發病灶抗感染治療，預防由肺部感染繼發血流感染。其次是持續透析的尿毒癥患者，血流感染占11.2%，位居第二。4例術后繼發金葡菌血流感染，3例導管相關性金葡菌血流感染，原發性金葡菌血流感染比例相對較少，占4.5%。從這些病例綜合考慮，與長期靜脈置管、動靜脈造瘺以及侵入性操作存在一定關系。因此在臨床工作中，對術后病人和置管病人應嚴格無菌操作規范，可降低金葡菌的院內感染發生率，有效預防和控制金葡菌血流感染的發生。

全國細菌耐藥監測網數據顯示2014～2019年血液標本金葡菌MRSA的檢出率由2014年的35.4%下降至2019年的28.5%[10]，而醫院2015～2019年5年間血流感染金葡菌MRSS的平均分離率為31.5%（28/89），與全國平均相比，基本接近。通過表3可以看出，醫院未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，保持了較高敏感性。對青霉素，氨芐青霉素MRSA組和MSSA組都有較高的耐藥率（90.2%），對復方新諾明兩組的耐藥率不高（10.7%和4.9%），且都無顯著性差異（P＜0.05）。而對其他臨床常用抗生素慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素等MRSA組表現出較高的耐藥率，且和MSSA組比較有顯著性差異。對紅霉素耐藥率達78.6%，克林霉素耐藥率為60.7%，四環素耐藥率為57.1%，環丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率都達到50.0%。MRSA由于耐藥機制表現出對苯唑西林耐藥外，對其他所有與苯唑西林相同結構的青霉素和頭孢類抗生素也會產生高的耐藥性。MRSA還通過改變抗生素作用靶位，降低膜通透性等不同機制，使其對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、利福平等均產生不同程度的耐藥性，而獨對萬古霉素，利奈唑胺敏感。因此萬古霉素和利奈唑胺仍是臨床上對MRSA抗感染治療的最有效藥物。若為MSSA的血流感染，可以考慮使用大環內酯類或者喹諾酮類藥物，但在臨床工作中，早期有效的治療是預后良好的基礎，尤其是對于發生血流感染的病人，為了縮短病程，降低病死率，臨床醫生會選擇療效確切的藥物，因此萬古霉素、利奈唑胺仍然是臨床最終選擇方向。但國外已有萬古霉素耐藥金葡菌的報道[11]。

綜上所述，金葡菌的耐藥情況日益嚴峻，給臨床抗感染治療帶來極大的困擾。抗生素治療是臨床抗感染的手段，而預防和控制類似MRSA的多重耐藥菌血流感染的發生才是關鍵。例如積極治療原發病灶，避免繼發感染的發生；對手術患者預防性用藥時，減少第三代頭孢菌素的使用；加強醫院對新入院患者MRSA和多重耐藥菌的篩查。有研究指出嚴格執行多重耐藥菌消毒隔離制度，做好醫務人員手衛生，能有效的防止院內交叉感染，減少多重耐藥菌的發生[12]。還要加強抗生素的合理管理，杜絕濫用抗生素和避免長時間使用抗生素等措施，對預防和控制金葡菌血流感染有積極意義。