過伸體位下椎體后凸成形術治療Kummell病的臨床療效分析

劉建泉，史宗新，陳萌萌，程 濤，于遠洋，姜海軍

(北京首都醫科大學良鄉教學醫院骨科，北京 102401)

隨著人口老齡化的發展，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的發生率逐年增加，目前已經成為嚴重的健康問題。其中，Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮骨折的延遲并發癥，主要的癥狀是慢性腰背部疼痛及活動受限，合并影像學上的“裂隙征”。經皮椎體后凸成形術(PKP)是OVCF的一線治療，可立即緩解疼痛并快速恢復失去的活動能力。但是，一些研究報告說，PKP后，椎體骨折的發生率很高，尤其是鄰近的椎體骨折(AVF)[1-2]。因此，本研究旨在評估采用過伸體位下過伸體位下PKP治療Kummell病的臨床療效及其并發癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年1月～2017年1月在我院采用PKP治療Kummell病患者38例，其中男17例，女21例；年齡56～92歲，平均(72.41±14.1)歲；38例患者均伴有腰背痛癥狀(胸椎骨折者可伴有肋間部疼痛)，在變換體位時疼痛加劇，病變椎體壓痛和叩擊痛，臥床休息后癥狀沒有得到緩解。38例患者MRI檢查均提示椎體內有液體或氣體局限性充填，2例行CT檢查提示椎體內存在真空性裂隙，無1例合并椎體后壁爆裂。所有患者術前均無脊髓和神經根壓迫癥狀。腰背部疼痛2個月～1.5年，平均(4.5±3.2)個月。其中38例均為單節段病變；累及T74例，T85例，T91例，T107例，T113 例，T129例，L18例，L21例。19例有平地摔傷史，4例有車禍外傷史，1例高處跌落史，14例無明顯外傷史，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2手術方法：患者過伸體位俯臥于脊柱床，采用局部浸潤強化麻醉，C型臂透視定位并標記傷椎，消毒鋪巾，以傷椎雙側椎弓根為中心，旁開1～2.5 cm處為穿刺點，切1個長約 0.5 cm切口，將穿刺套管針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、椎旁肌直至骨質。C型臂透視傷椎標準正側位像，分步穿刺到達椎體后緣前方2～3 mm 處，如果到穿刺阻力增大或穿刺困難的硬化骨質，在C型臂透視確認穿刺針在傷椎椎弓根或椎體內的情況下，可以輔以錘子緩慢錘擊；裂隙內如果有液體，則用注射器抽吸；依次放置導針、工作套管建立手術通道，使用擴髓鉆緩慢鉆入，達到椎體裂隙內；置入擴張球囊，依次行雙側球囊擴張，椎體復位滿意后退出球囊，待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期，采用分次灌注技術緩慢推注適量骨水泥，封堵椎體邊緣破裂口。C型臂透視骨水泥在傷椎椎體滲透情況；待骨水泥凝固后，退出工作套管。

1.3觀察指標：記錄術中情況：手術時間、出血量、骨水泥注射量。觀察并記錄術中及術后6個月并發癥情況：①骨水泥滲漏；②椎體繼發骨折。

1.4療效評價：于術前、術后2 d和術后6個月觀察并記錄以下指標：①受累椎體前緣及中央高度，評估椎體塌陷程度；②在側位 X線上測量受累節段矢狀面Cobb角(患椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角)；③采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及Oswestry 功能障礙指數(ODI指數)評估手術效果。

2 結果

2.1手術及隨訪情況：38例患者均順利完成手術，手術時間為20～45 min，平均(25.4±4.5) min；出血量為30～70 ml，平均為(47.5±6.3)ml；注入骨水泥量3～7 ml，平均為(3.4±2.5)ml。患者均術后第2、3天佩戴腰圍下地活動。38例患者均完成6個月隨訪。

2.2手術前后各觀察指標比較:術后2 d，術后6個月椎體前緣高度及中央高度均明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.01)；術后2 d，術后6個月椎體Cobb角均明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.01)。術后2 d，術后6個月VAS評分及ODI評分均明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.01)；見表1～2。

表1 手術前后不同時間影像學指標比較

表2 手術前后ODI指數、VAS評分比較

2.3術后并發癥情況：13例患者術中出現骨水泥滲漏，均未引起明顯癥狀；2例患者6個月內再次出現再發椎體骨折，其中1例為鄰近椎體骨折。典型影像學資料見圖1～2。

圖1 81歲女性 胸12陳舊性壓縮性骨折Kummell病術前核磁(a為T1像，b為T2像，c為壓脂像)

圖2 81歲女性 胸12陳舊性壓縮性骨折Kummell病術前術后影像(A術前正側位，B術后正側位)

3 討論

Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮骨折的延遲并發癥，1895年由kummell醫生首次提出，當時的診斷主要是基于臨床癥狀的描述，病程經歷3個階段：①初期的外傷史；②一段時間癥狀緩解，可以投入工作；③再次腰背部的劇烈疼痛。Kummell病可以導致嚴重的腰背部疼痛、椎管狹窄及脊髓神經癥狀，嚴重影響患者的生存質量，甚至導致較高的致殘率及死亡率。隨著醫學的發展及影像學的進步，目前對于Kummell病的認識更為深刻。椎體骨壞死吸收形成的“椎體裂隙征”是診斷Kummell病的影像學特征[3]。椎體內骨折的微動是Kummell病最主要的疼痛原因[4]。目前最主要的治療方法為PKP，能夠有效緩解疼痛，穩定椎體，達到早期功能鍛煉的目的。

本研究結果發現，過伸體位能夠較好地進行骨折復位。術前通過手術床腰橋調整，脊柱呈過伸狀態，利用前縱韌帶的牽張作用，使前柱一定程度撐開復位；術中結合球囊的撐開作用，能夠在一定程度上恢復椎體高度，矯正后凸畸形。術后6個月的隨訪結果VAS評分及ODI指數較術前明顯降低，椎體前柱高度較術前明顯恢復，后凸角度減小，這與大多數研究結果相似[5-6]。Huang等研究隨訪了18例PKP治療患者，發現Cobb角從手術前的(32.60±3.82)度改善到手術后的(7.60±1.68)度，VAS和ODI評分分別從(8.7±0.96)分和(88.6±3.76)%分別改善到(2.6±0.32)分和(28.6±2.67)%[7]。然而有研究顯示，存在一部分患者術后癥狀并無明顯改善，目前認為是與椎體的裂隙填充不充分，未得到充分支撐所致。段顯亮等研究認為，結合過伸復位方法的PKP對治療OVCF效果良好,疼痛緩解及功能恢復滿意，但在手術過程中骨水泥滲漏問題仍應盡量避免[5]。Kim等研究結果顯示，PKP對于Kummell病的臨床療效不如單純的OVCF，并且認為大于5°的后凸畸形矯正會降低脊椎節段的穩定性，造成椎旁軟組織及韌帶損傷[1]。Lin等報道，Cobb角的矯正每增加10°，術后鄰近椎體再骨折的風險增加9%[8]。本研究中再發椎體骨折為2例，其中1例為鄰近椎體再骨折，較單純OVCF未見明顯增加。既往的研究結果顯示，Kummell病的骨水泥的滲漏率約為25%[9]。本研究顯示，骨水泥的滲漏率為17.1%，考慮這可能與過伸體位降低椎體內壓力相關。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，隨訪時間相對較短，仍需后續納入更多的患者，進行更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，PKP對于無神經癥狀的Kummell病是一種有效的治療辦法，能夠明顯緩解疼痛，穩定椎體，部分恢復椎體的高度及矯正畸形，并且不增加骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折風險。