不同治療方式對于急性同步心腦血管梗死預后的影響

張筱彤，萬尊慧，陳 宇

(1.吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春 130000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是現今發病率和死亡率較高的兩種疾病，二者有著相似的病理生理機制，可以互為并發癥，也可以同時發生，兩者同時發生這一情況在2010年被首次提出，并定義為CCI。無論是AMI還是AIS，抗血小板治療都是最主要的治療原則。同時，隨著技術、器械與藥物的發展已經進入血管內治療時代，PCI和靜脈溶栓治療成為指南推薦的急性心肌梗死患者再灌注治療的主要方式[1]，溶栓、取栓和機械顱內或顱外血管成形術及支架置入術也成為了大血管閉塞所致的AIS的重要治療手段[2]。但至今對于CCI的治療方式卻少有對照研究，是否仍應予以介入或溶栓治療仍需臨床研究提供證據支持。指南推薦，對于AIS患者，血管內介入治療要求年齡>18周歲、影像證實為大血管閉塞、且除外顱內出血及蛛網膜下腔出血[2]，相比之下，冠脈介入治療的適應證更為廣泛，本研究比較靜脈溶栓或PCI和單純抗血小板治療對于CCI患者住院期間、出院1年后出血、再發心肌梗死和(或)腦梗死、心腦源性死亡的發生情況，為CCI患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2016年12月～2019年12月于吉林大學中日聯誼醫院心血管內科、神經內科住院治療的CCI患者。現尚無指南對CCI有明確的診斷標準，故參照多數研究將明確診斷了AMI和AIS且發病時間不超過24 h作為主要的診斷標準，AMI診斷標準參照2018年ESC年會上發布的第4版心肌梗死全球統一定義[3]，AIS診斷標準參照2018年中華醫學會神經病學分會發布的中國急性缺血性腦卒中診治指南[4]。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：性別、民族不限；18～89周歲；明確診斷為AMI和AIS且兩者發病間隔不超過24 h。排除標準：惡性腫瘤晚期；入院時生命體征不平穩；入院后24 h內死亡；未遵醫囑繼續治療。

1.2分組：根據主要治療方式分為血管內治療組與單純抗血小板組。血管內治療組：住院期間內接受了PCI和(或)靜脈溶栓治療。單純抗血小板組：應用阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/d抗血小板治療，未接受PCI或靜脈溶栓治療。

1.3指標及收集：由1名心血管內科專業醫師從病歷中提取有效臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、入院時的心率及血壓、基礎血細胞比容、肌酐、心肌損傷標志物、心電圖、Killip分級、就診時有無心臟驟停，院內是否死亡或發生出血轉化。由2名心血管內科專業醫師電話隨訪出院后1年內的心腦血管事件、出血事件及全因死亡的發生情況。主要療效終點：心腦源性死亡、再發心肌梗死、再發缺血性腦卒中；主要安全性終點：出血轉化，其他出血事件，包括BARC定義的≥3型的出血和使抗血小板治療因其中斷的任何部位的出血。BARC分型：0型：無出血；1型：無需立即干預的出血，患者無需因此就醫或住院，包括出血后未經咨詢醫生而自行停藥等情況；2型：任何明顯的、有立即干預征象的出血(如出血量多于根據臨床情況估算的出血量，包括僅在影像學中發現的出血)，但尚達不到以下3～5型標準，但符合以下至少1項者：①需要內科、非手術干預；②需住院或提升治療級別；③需要進行評估；3型：3a型：明顯出血且血紅蛋白下降3～5 g/dl；需輸血的明顯出血；3b型：明顯出血且血紅蛋白下降≥5 g/dl；心臟壓塞；需外科手術干預或控制的出血(除外牙齒、鼻部、皮膚和痔瘡)；需靜脈應用血管活性藥物的出血；3c型：顱內出血(除外微量腦出血、腦梗死后出血性轉化、包括椎管內出血)；經尸檢、影像學檢查、腰椎穿刺證實的亞型損害視力的出血；4型：冠狀動脈旁路移植術(CABG)相關的出血：①圍手術期48 h內顱內出血；②胸骨切開術關胸后為控制出血而再次手術；③48 h內輸入≥5單位全血或濃縮紅細胞；④24 h內胸管引流≥2 L；5型：致死性出血；5a型：未經尸檢或影像學檢查證實的臨床可疑的致死性出血5b型：經尸檢或影像學檢查證實的確切的致死性出血。

1.4統計學分析：采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料采用率(%)表示，其組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1研究對象納入情況：2016年12月～2019年12月吉林大學中日聯誼醫院收治的符合CCI診斷的病例共45例，排除入院24 h內死亡者3例，惡性腫瘤者2例，放棄治療者1例，實際納入39例，其中血管內治療組12例，單純抗血小板組27例，無失訪情況。

2.2研究對象一般特征：使用GRACE評分(見表1)和CRUSADE評分(見表2)作為基線特征評估的指標，對血管內治療組和單純抗板組進行危險分層，GRACE評分旨在評估患者住院期間及出院后長期死亡或心肌梗死再發的風險，CRUSADE評分則是目前多個共識推薦的急性冠脈綜合征患者應常規進行的一項評分，旨在評估出血風險。兩組在GRACE危險分層和CRUSADE危險分層方面均無統計學差異(P>0.05)，組間具有可比性。見表3、表4。

表1 GRACE評分標準

表2 CRUSADE評分標準

表3 兩組GRACE評分對比[例(%)]

表4 兩組CRUSADE評分對比[例(%)]

2.3兩組治療方案療效評價：血管內治療組未有再發心肌梗死和再發缺血性腦卒中，單純抗血小板組各發生1例(3.7%)，差異無統計學意義(P=1.000>0.05)；血管內治療組發生心腦源性死亡1例(8.3%)，單純抗血小板組發生14例(51.8%)，差異有統計學意義(P=0.013<0.05)，可以認為血管內治療較單純抗血小板治療可減少心腦源性死亡發生風險。見表5。

表5 兩組療效對比[例(%)]

2.4兩組治療方案安全性評價：血管內治療組和單純抗血小板組發生出血轉化分別為2例和1例(16.7%，3.7%)，差異無統計學意義(P=0.526，P>0.05)，血管內治療組未有其他出血事件的發生，單純抗血小板組發生BARC定義的≥3型的出血共3例，均為消化道出血(11.1%)，差異無統計學意義(P=0.539，P>0.05)，不能認為單純抗血小板治療可以降低出血轉化風險，也不能認為其會增加其他出血事件發生風險，但可以說明血管內治療并不會增加出血轉化或是其他出血事件發生風險。見表6。

表6 兩組研究對象的安全性對比[例(%)]

3 討論

有很多研究提及到AMI發生后AIS發生風險會增加，但少有研究提及CCI這一概念，Omar等人于2010年首次提出CCI這一概念，并進行了1例病例報道，同時提出了一些可能的病理生理機制[5]，毫無疑問，這種情況的發生機制是十分復雜的，它包含了兩大系統的病理生理改變，并且這兩種病理生理改變都可能危及生命。現今對這二者的治療都有統一的共識管理，但對于二者同時發生時的治療，迄今為止仍存在較大爭議。盡快恢復心臟組織、腦組織血液灌注無疑是治療AMI、AIS的首要原則，但如果先對冠脈血管進行干預治療，那么AIS的延遲干預可能會導致永久性殘疾，此外，抗栓藥物的應用作為與PCI一體化的治療，會增加出血轉化的風險；相反，如果先進行腦血管的干預，那么AMI的延遲處理必然會增加心力衰竭、心律失常、休克等發生的風險，同時，有研究提出，在左室功能降低的患者中，建議不進行腦室造影，以避免心尖血栓栓塞[6]。對另一個梗死組織的延遲處理很大可能會導致一系列不可逆轉的并發癥的出現，甚至是死亡，一種理論上合理的方式是聯合兩個血管區同時進行治療，即同時進行PCI和腦血管的介入治療，或是溶栓治療，目前只有少數研究對后者進行討論，這也是Omar等人在提出CCI概念是所提出的治療方案，但始終存在著一定爭議，首先，2013年的AIS管理指南認為過去3個月內的AMI是溶栓的相對禁忌證(IIB類推薦，C級證據)，原因是溶栓治療會增加心臟破裂風險[6]。其次，現仍缺乏關于CCI溶栓治療統一劑量的明確指導方針[7-8]，現在也并沒有任何這方面的臨床試驗。

本研究將冠脈血管的優先干預治療和溶栓治療與單純的雙聯抗血小板治療進行對比，結果顯示，血管內治療可以降低心腦源性死亡發生率，差異有統計學意義(P<0.05)。但結果也顯示了兩者對再發AMI和AIS的發生影響并無統計學差異(P>0.05)，分析原因可能為介入治療并不能引起繼發血栓形成事件發生率顯著提高。

同時，兩組治療方案在主要安全性終點方面并無統計學差異(P>0.05)，這可能與PCI治療增加的只是溶栓相關的出血轉化的風險，而本研究并未納入同時進行了PCI和溶栓兩項治療的患者有關，此外，兩種治療方式可能并不能引起并發出血事件概率的顯著差異。另一種角度來看，本研究結果可以說明與單純抗血小板治療相比，血管內治療不會增加出血風險。

綜上所述，單純抗血小板治療方案和血管內治療方案在再發心肌梗死、再發缺血性腦卒中、出血轉化和其他出血事件的發生方面，差異并無統計學意義(P>0.05)。血管內治療在降低心腦源性死亡率方面優于單純抗血小板治療，對患者的長期預后更為有益。

4 局限性

本研究局限性如下：①CCI的發病率較低，24 h內死亡率較高，加之病情通常較重，存在著患方放棄繼續治療的情況，因此樣本量較小，在此基礎上，統計結果可能存在一定誤差；②隨訪過程中發現，單純抗血小板組死亡率較高，部分患者死亡時檢查并未完全完善，僅能明確是否為心腦源性死亡，不能明確是否為AMI或AIS的再次發生，因此可能存在偏倚;③CCI患者的發病機制和影響因素復雜，兩組研究對象的基線評估僅選取了應用最多的兩個評分標準，可能存在評價不全面的情況，需要選取更多指標來進行綜合評價；④本研究血管內治療組納入的介入治療患者均為冠脈血管的介入治療，這種治療方式可能導致了腦梗死的延遲干預，對神經功能恢復造成影響，但神經功能恢復也受其他多種因素因素，如梗死部位、面積等，所以沒有對研究對象的神經功能恢復情況進行隨訪；⑤因樣本量較小，所以將PCI和溶栓治療進行了合并，且沒有納入腦血管介入治療的患者，無法對血管內治療進行更全面細致的分析，這需要基于多中心、大樣本數據來實現。