專科醫(yī)聯(lián)體分級幫扶模式下基層診療能力提升探索*

王東博，李朝軍，李華，陳杰，高明華，熊俊偉，郝勇，陳美鈞，席家莊，王錦龍，石亞，韓德民

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京市 100730；2.重慶市人民醫(yī)院，重慶市 400013；3.中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)，北京市 100005；4.重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶市 404700；5.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶市 402360；6.重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院，重慶市 404600)

以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中在大醫(yī)院為現(xiàn)狀特征的供給端資源配置失衡已成為當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性的突出問題[1]。基層地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的過于薄弱，已無法肩負(fù)起其在我國醫(yī)療服務(wù)體系中常見病、多發(fā)病基層診療職責(zé)的戰(zhàn)略定位，不能取得地方患者的信任，導(dǎo)致就診秩序混亂，患者流向出現(xiàn)“倒三角”，不僅降低了醫(yī)療資源配置效率，更加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，分級診療制度正是針對以上問題而制定出臺(tái)的，其旨在進(jìn)一步提升我國醫(yī)療資源配置效率，促進(jìn)就醫(yī)秩序有序開展，盤活醫(yī)療資源存量，釋放基層潛力，激發(fā)活力[3]。分級診療制度能否取得成功、“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的科學(xué)就醫(yī)格局能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵要素之一，就是基層地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力是否滿足患者需求。因此，采取有效方法促進(jìn)基層地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力快速提升已成為醫(yī)療體制改革的核心關(guān)鍵[4]。

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)作為國家一級學(xué)會(huì)，具有60余位兩院院士領(lǐng)銜的10萬余名全國范圍內(nèi)的醫(yī)師隊(duì)伍，130個(gè)涉及醫(yī)學(xué)各個(gè)專科領(lǐng)域的二級分會(huì)，具有國內(nèi)頂級的醫(yī)療專家資源。為響應(yīng)國家醫(yī)改政策號召，踐行分級診療制度，2016年，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)發(fā)起以落實(shí)醫(yī)療資源重心下沉為目標(biāo)的“華佗工程”專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)幫扶項(xiàng)目，旨在通過充分發(fā)揮國家級醫(yī)療資源的學(xué)術(shù)引領(lǐng)性，利用省級醫(yī)院專科診療服務(wù)優(yōu)勢，以專科醫(yī)聯(lián)體形式為紐帶，常見病、多發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)為抓手，“互聯(lián)網(wǎng)+”為信息服務(wù)基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層地區(qū)醫(yī)院專科學(xué)科建設(shè)和常見病、多發(fā)病診療服務(wù)能力，經(jīng)過近4年多的努力，取得了顯著的效果，社會(huì)反響強(qiáng)烈。

1 “華佗工程”重慶地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐探索

“華佗工程”學(xué)科幫扶體系通過全國技術(shù)支持中心、省級培訓(xùn)中心、地市級培訓(xùn)中心和縣級培訓(xùn)中心組成的四級架構(gòu)專科醫(yī)聯(lián)體模式引導(dǎo)國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)院專科學(xué)科建設(shè)發(fā)展，提升專科常見病、多發(fā)病診療能力，使基層群眾得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。在重慶地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐探索過程中，以重慶人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科為省級培訓(xùn)中心，引導(dǎo)國家級學(xué)科專家，對重慶大足區(qū)人民醫(yī)院、奉節(jié)縣人民醫(yī)院及巫山縣人民醫(yī)院進(jìn)行定點(diǎn)學(xué)科幫扶。診療服務(wù)體系模式見圖1。

圖1 華佗工程重慶地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)聯(lián)體幫扶體系

1.1 臨床人才培養(yǎng)

重慶人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科積極組織國家級及省級專家針對學(xué)科常見病、多發(fā)病等實(shí)用型診療技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)講座，并對典型病例進(jìn)行專科手術(shù)示教，定期組織教學(xué)查房示教。對有潛力的醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)推薦，并對其進(jìn)行臨床新技術(shù)的指導(dǎo)培訓(xùn)，幫助其開展地區(qū)急需但未開展的診療項(xiàng)目。在全國層面，每年組織1～2場耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)班，聘請全國知名專家就專科領(lǐng)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療技術(shù)及處理要點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場講座，邀請全國范圍內(nèi)的基層地區(qū)醫(yī)院專科醫(yī)師來北京參加學(xué)習(xí)討論并參觀手術(shù)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化診療流程建設(shè)

首先，在硬件上，更新并系統(tǒng)參考專科院士診室的診臺(tái)及其內(nèi)鏡、檢查設(shè)備、診椅、顯示屏、器械柜等設(shè)備擺放的科學(xué)方案，在診療過程中確保診療過程的連續(xù)性、科學(xué)性，避免診療失序；其次，在診療過程中，以耳鼻咽喉頭頸外科臨床路徑釋義為主要抓手，規(guī)范化醫(yī)生診療過程，確保診療安全質(zhì)量；最后，在診前分診、護(hù)理服務(wù)及術(shù)后隨訪等方面加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，保證整體的診療效果，確保整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程建設(shè)能夠提升專科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化。

1.3 專科醫(yī)聯(lián)體管理

重慶市人民醫(yī)院作為省級培訓(xùn)中心，相較區(qū)縣級醫(yī)院具有雄厚的耳鼻咽喉頭頸外科診療服務(wù)能力及醫(yī)師資源，其通過長期派駐富有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)行定點(diǎn)診療服務(wù)的形式，對區(qū)縣級醫(yī)院進(jìn)行學(xué)科幫扶。在區(qū)縣級醫(yī)院診療服務(wù)過程中派駐醫(yī)生，一方面加強(qiáng)了專科診療流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，有利于區(qū)縣級醫(yī)生人才的培養(yǎng)；另一方面，鑒于其專業(yè)影響力，也有利于引導(dǎo)患者當(dāng)?shù)鼐驮\。在區(qū)縣級醫(yī)院，如若遇到處理不好或疑難的病例，通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，轉(zhuǎn)送到省級培訓(xùn)中心進(jìn)行診治，如若仍然有困難，隨即聘請國家級專科專家進(jìn)行診治，診治需要康復(fù)的，可下轉(zhuǎn)到原醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及復(fù)診。專科醫(yī)聯(lián)體定期通過遠(yuǎn)程會(huì)議中心及視頻會(huì)議的形式，加強(qiáng)體系間的學(xué)科業(yè)務(wù)交流，確保溝通及時(shí)有效。

2 主要成果

2016年，華佗工程重慶地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)聯(lián)體模式開始正式啟動(dòng)，經(jīng)過4年時(shí)間的探索實(shí)踐，成績顯著。項(xiàng)目組對近4年來重慶市人民醫(yī)院、大足區(qū)人民醫(yī)院、奉節(jié)縣人民醫(yī)院及巫山縣人民醫(yī)院診療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，在診療服務(wù)數(shù)量方面，其門診診療人次數(shù)及住院病例數(shù)均有顯著提高，其中3所區(qū)縣級診療服務(wù)量增加十分明顯，年門診人次數(shù)逐年增加，增長率超過19%，住院手術(shù)患者增長百分比皆超過40%。

在診療服務(wù)項(xiàng)目方面，每家醫(yī)院均在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶下開展適合當(dāng)?shù)匦枨蟮男碌男g(shù)式和診療服務(wù)項(xiàng)目，這對于提升基層地區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力及引導(dǎo)基層患者當(dāng)?shù)鼐驮\具有十分明顯作用。以大足區(qū)人民醫(yī)院為例，近4年來，相繼開展診療新服務(wù)12項(xiàng)，其中大部分是常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)項(xiàng)目。以重慶市人民醫(yī)院的省級培訓(xùn)中心為例，其邀請國家級耳鼻咽喉頭頸外科專家來中心指導(dǎo)工作，相繼開展人工耳蝸植入術(shù)、保留喉功能的下咽癌手術(shù)等難度較高的術(shù)式，學(xué)科提升明顯。具體情況見表1、表2。

表1 2015—2019年4所醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診療服務(wù)數(shù)據(jù)

表2 4所醫(yī)院通過幫扶開展新的專科診療服務(wù)項(xiàng)目

2019年底，為了解項(xiàng)目幫扶的實(shí)際效果，是否滿足基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求，項(xiàng)目組針對耳鼻咽喉頭頸外科就診的門診及住院患者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，分別對診療流程、服務(wù)態(tài)度、診療效果等方面進(jìn)行全方面了解，為后續(xù)工作的改進(jìn)提供參考。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診患者對4所醫(yī)院各個(gè)診療服務(wù)維度的滿意度較高。滿意度調(diào)查結(jié)果見表3、表4。

表3 4所醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診患者滿意度[例(%)]

表4 4所醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院患者滿意度[例(%)]

3 思考與建議

3.1 基層地區(qū)醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)定位

我國分級診療制度的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的合理就醫(yī)秩序。其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵要素之一在于基層地區(qū)醫(yī)院能否肩負(fù)起在分級診療制度中承上啟下的定位服務(wù)責(zé)任。定位一：對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的需要手術(shù)治療的病人，基層地區(qū)醫(yī)院能夠接得住，并提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；定位二：醫(yī)共體的模式下指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行常見病、多發(fā)病、慢性病、老年性疾病等常規(guī)醫(yī)療健康首診、康復(fù)等服務(wù)；定位三：對于“不能為”的患者，能夠及時(shí)上傳至更高級別的醫(yī)院進(jìn)行診治。總體上，基層地區(qū)醫(yī)院要形成區(qū)域性醫(yī)療高地，扮演起基層群眾健康守護(hù)人的角色，使地方群眾能夠在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院得到及時(shí)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，少出遠(yuǎn)門或不用出遠(yuǎn)門，以期緩解“看病難、看病貴”的問題,提升地方群眾的就醫(yī)信任感和滿意度[5-6]。

以本專科醫(yī)聯(lián)體為例，重慶山多林茂，地域廣闊，人口眾多，基層群眾到市中心就醫(yī)十分困難，區(qū)縣級醫(yī)院必然肩負(fù)起本地區(qū)的醫(yī)療診療服務(wù)的重任。經(jīng)過有針對性的幫扶，其3所區(qū)縣醫(yī)院專科已經(jīng)具備專科常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)能力，診療流程持續(xù)規(guī)范，診療設(shè)備不斷更新，患者滿意度和群眾信任感顯著上升。在其指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康服務(wù)模式過程中，通過診室互聯(lián)網(wǎng)影像會(huì)議系統(tǒng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)崟r(shí)觀看醫(yī)院門診診療情況，并現(xiàn)場進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)交流，極大的提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康服務(wù)能力，初步形成了以區(qū)縣醫(yī)院為區(qū)域醫(yī)療高地，輻射區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)共體技術(shù)交流體系，有力地提升區(qū)域?qū)？漆t(yī)療服務(wù)水平。

3.2 基層地區(qū)醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)能力提升的瓶頸

基層地區(qū)醫(yī)院專科快速發(fā)展仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，發(fā)展瓶頸主要包括：(1)醫(yī)學(xué)臨床人才不足，優(yōu)秀杰出的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)首先選擇留在大醫(yī)院，不僅因?yàn)樵诖筢t(yī)院能夠快速提高其業(yè)務(wù)技能，掌握相關(guān)技術(shù)，其物質(zhì)條件和社會(huì)地位也是基層地區(qū)醫(yī)院無法給予的。相比較而言，基層地區(qū)醫(yī)院招收的醫(yī)學(xué)生大部分并不出眾，還需要后續(xù)的學(xué)習(xí)培養(yǎng)[7]。(2)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化尚未普及推行。規(guī)范化診療流程對于醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化具有十分重要的作用，尤其能夠確保常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)質(zhì)量。但是由于基層地區(qū)醫(yī)院診療設(shè)備普遍較為老舊，診室結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，不能滿足現(xiàn)代診療需求，無法有效推行標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程。(3)醫(yī)師技能培訓(xùn)不足。基層地區(qū)醫(yī)院專科醫(yī)生普遍缺少系統(tǒng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，一方面由于專科醫(yī)生人數(shù)較少，不太方便頻繁前往大醫(yī)院進(jìn)修，另一方面，傳統(tǒng)的專科學(xué)會(huì)年會(huì)形式的培訓(xùn)和基層地區(qū)醫(yī)院診療服務(wù)需求不十分匹配。(4)上級醫(yī)院幫扶力度不足。各級醫(yī)院是完全的利益獨(dú)立體，上級醫(yī)院如若分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源幫扶地方醫(yī)院專科建設(shè)，勢必影響本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效益[8]。

3.3 基層地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升建議

提升基層地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，滿足其在全國分級診療體系中的定位要求，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，全社會(huì)參加的總體思想，具體表現(xiàn)在：(1)地方政策支持，要確保地方醫(yī)院專科診療服務(wù)能力為當(dāng)?shù)蒯t(yī)改的核心目標(biāo)，給予醫(yī)院足夠的資金支持，更新診療設(shè)備，滿足標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的設(shè)備需求；(2)大力引進(jìn)醫(yī)學(xué)人才，確保基層地區(qū)醫(yī)院專科人才儲(chǔ)備，加強(qiáng)醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)，把優(yōu)秀的醫(yī)生送出去進(jìn)修培訓(xùn)的同時(shí)，聘請上級醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)師來基層地區(qū)醫(yī)院帶教上崗，幫助其在基層地區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才及學(xué)科帶頭人，并建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；(3)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等新科技手段，加強(qiáng)醫(yī)院專科之間的業(yè)務(wù)技能交流，成立區(qū)域內(nèi)的業(yè)務(wù)交流醫(yī)生團(tuán)體，不僅能夠及時(shí)學(xué)到上級醫(yī)院先進(jìn)的診療技術(shù)，并且能夠?qū)鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。