醫療服務價格調整對醫院經濟運行影響的分析*

林邦邦，彭沛演，徐瑞鳳，邱華巧

(1.泉州市兒童醫院，福建省泉州市 362000;2.泉州市中醫院，福建省泉州市362000;3.泉州市衛生健康委員會，福建省泉州市362000)

醫療服務價格改革是公立醫院改革的重要內容，涉及醫院補償機制、運行機制與利益機制，是能否順利推進公立醫院改革的關鍵[1]。學者馬偉杭等[2]認為醫療服務價格調整是極為重要的經濟杠桿，對患者流向具有引導作用，不但直接關系到群眾的切身利益，也決定著醫院的生存與發展，其調整是否科學、合理，意義重大。2018年2月，為優化公立醫院的醫療收入結構，提升醫務人員的勞務價值，福建省沿海某市將普通門診、門急診留觀、便民門診的診查費、815項三級及以上手術類項目費調高，同時降低了75項檢驗、18項檢查等項目費。本研究以該市26家二級以上公立醫院調價前后一年的運行數據為基礎，探討調價對公立醫院醫療經濟運行產生的實際影響，為該市和我國其他地區醫療服務價格調整提供政策啟示。

1 資料來源和方法

本研究抽取該市26家二級及以上公立醫院為調查對象，其中綜合性醫院13家、中醫類醫院8家、?？祁愥t院5家，三級醫院10家、二級醫院16家。通過設計調查表，委托市級衛生行政部門獲取調查對象調價前一年(2017年4月至2018年3月)及調價后一年(2018年5月至2019年4月)的財務運行數據。

通過Excel和SPSS 23.0等數據統計工具進行分析，正態分布定量數據采用均數進行描述，非正態定量數據采用中位數進行描述。全部調查對象調價前后門診和住院各項次均費用、醫療收入結構變化情況的差異性比較，若符合正態分布，采用配對樣本t檢驗進行檢驗；若不符合正態分布，則采用非參數的方法進行檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 調價前后醫療服務量變化情況

表1的結果可知，調價后一年，該市二級以上醫院的總門急診人次數為1 368.00萬，相比調價前一年增長107.14萬人次，增長率為8.50%，其中，二級醫院的門急診人次數增長5.85%，三級醫院的門急診人次數增長10.31%。調價后一年總的出院人次數為61.96萬，相比調價前一年增長2.96萬，增長率為5.01%，其中，二級醫院的出院人次數增長3.05%，三級醫院的出院人次數增長6.29%。三級醫院的門急診人次數、住院人次數增長速度均快于二級醫院。

表1 調價前后一年醫療服務量變化情況(萬人次)

2.2 調價前后醫療收入變化情況

表2的結果可知，調價后一年與調價前一年相比，醫療總收入的增幅為16.47%，其中門診收入和住院收入，分別增長21.57%、12.86%，漲幅均高于醫療服務量的增幅。門診收入中，增長最快的是診查收入，增幅達104.00%，該指標的增長較符合此次該市調整醫療服務價格的政策導向。檢查收入、治療收入、手術收入、衛生材料收入、藥品收入的增幅均超過15.00%，與醫療總收入的增幅基本保持一致。住院收入中，床位收入處于負增長，診查收入、檢查收入、治療收入、手術收入、衛生材料收入的增幅均超過15.00%，化驗收入、護理收入、藥品收入的增幅在6.00%左右。

表2 調價前后一年醫療收入變化情況

2.3 調價前后門診次均費用變化情況

由表3可知，調價后一年的門診次均費用為215.82元，相比調價前一年增長24.90元，增長率13.04%，經檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)，即調價后的門診次均費用比調價前高。從門診次均費用的各個構成方面看，調價后一年的次均藥品費、次均診查費分別為94.65元、19.92元，相比調價前一年分別增長11.59元、8.79元，增長率分別為13.96%、79.01%，經檢驗，差異均有統計學意義，即調價后一年的門診次均藥品費、次均診察費比調價前一年高。而調價后一年的次均檢查費、次均化驗費、次均耗材費相比調價前一年雖有所增長，但差異無統計學意義(P>0.05)，即調價前后是沒有差異的。

2.4 調價前后住院次均費用變化情況

由表4的結果可知，調價后一年的住院次均費用為5 620.30元，相比調價前一年增長263.52元，增長率為4.92%，經檢驗，差異有統計學意義，即調價后的住院次均費用比調價前高。從住院次均費用的各個構成方面看，調價后一年的次均檢查費、次均耗材費相比調價前一年分別增長13.48元、4.14元，增長率分別為13.48%、4.14%，經檢驗，差異均有統計學意義，即調價后一年的住院次均檢查費、次均耗材費比調價前一年高。而調價后一年的次均化驗費、次均手術費、次均藥品費相比調價前一年雖有增減，但經檢驗，差異沒有統計學意義，值得注意的是，調價后一年的住院次均手術費相比調價前一年是下降的，這與調價的意圖不一致，這可能與此次該市調價只調整三、四級手術，而該市三、四級手術占比還相對較低有一定的關系。

表3 調價前后一年各類門診次均費用對比分析結果

表4 調價前后一年各類住院次均費用對比分析結果

2.5 調價前后醫療收入結構差異情況

由表5的結果可知，調價后一年的檢查化驗收入占比和藥品收入占比，相比調價前一年略有下降，但經檢驗，差異沒有統計學意義，即調價前后是一致的。而調價后一年的耗材收入占比和醫療服務性收入占比相比添加前一年，均處于增長的趨勢，但經檢驗，調價前后的耗材收入占比比較差異沒有統計學意義，而醫療服務性收入占比的差異性比較有統計學意義，從具體的比例可以看出，調價后一年相比調價前一年，增長了2.09%，這其中的大部分原因在于此次該市調價調高了診察費。

表5 調價前后一年醫療收入結構指標差異性比較結果

3 討論

3.1 調價有利于公立醫院可持續發展

新醫改的目標是“騰籠換鳥”，通過擠壓藥耗收入和檢查化驗收入，騰出空間，利用調價提高醫療服務性收入，提升醫院可持續發展力。此次該市調價后一年，檢查化驗收入占比相比調價前一年下降1.08%，藥品耗材收入占比下降0.75%，而醫療服務性收入占比提升了將近3.00%，按照調價后醫療總收入增長10億元(見表2)，醫療服務性收入占比30.00%進行粗略計算，相當于調價后全市增加了9 000萬元左右的醫療服務性收入，調高門診診查費對此貢獻很大。從醫療收支結余看，調價前一年，該市的26家二級以上公立醫院，收支結余為負的醫院為10家，而調價后一年為6家，醫療收支結余為正的醫院比例增加了25.00%。醫療收支結余是全國三級公立醫院績效考核的國家重點監測指標，關系到醫院的生存與發展，此次該市通過調價，對推動醫院可持續發展起到了重要作用。

3.2 調價后醫療費用增長速度過快

現階段，醫療服務價格調整應遵循“總量控制、結構調整”的原則，對醫療服務價格做結構調整，有升有降，保持總體價格水平不變[3]。學者彭穎等[4]認為如何在保證公立醫院良性運行、群眾整體負擔不增加的前提下合理調整醫療服務價格，成為醫改的重要課題。當然，為適應物價的變動水平，國家政策方向總體要求醫療總費用增幅控制在10.00%以內，門診和住院次均費用的增幅控制在5.00%以內。從該市的調價后一年的效果可以得出，門診診查收入增幅達到104.00%、門診次均診查費增幅達79.01%，這與調價的預期相一致，但從結果分析中可以很明顯地看出，門診收入的過快增長不完全是由于診查費的提升，門診和住院的檢查和衛生材料收入、門診的藥品收入的增幅均超過15.00%，遠高于門急診和住院服務量的增幅，同時門診次均藥品費用增幅達13.96%，住院次均檢查費用達13.48%，增長速度也較快，尤其是此次調價還降低了93項檢查化驗的費用。這可能提示目前公立醫院都希望政府調高診查費、手術費等體現醫務人員技術價值的項目費用，但由于醫療服務價格還未完全調整到位，仍處于“騰空間、調結構”的階段，尤其是檢查化驗收入仍是醫院維持運營很關鍵的收入來源，因此不排除醫院存在對檢查化驗項目不管控的現象。同時，目前藥品實行零差率，政策肯定是有利于我國醫療衛生體制的發展，但醫務人員對控制藥品費用的意識主要還是來自政府和醫院層面的壓力，主動控制藥品費用的動力仍然不足。

3.3 調價對落實分級診療政策的作用

分級診療是醫改的重中之重，將為健康中國和基本醫療衛生制度建設提供堅實的體系基礎和制度保障[5]。調價對落實分級診療政策起到一定的經濟杠桿作用。此次該市調價，從調價前后一年總的服務量變化情況看，三級醫院的門急診人次數遠高于二級醫院，單純從分級診療政策要求三級公立醫院的普通門診的人次數要逐步降低來看，此次調價未能夠促進分級診療制度的落實，尚未對患者起到引流的作用。從調價項目看，調價后，市級和縣級的門診診查費差距不大，調整后市級醫院主任醫師的普通門診診查費是35元，縣級的為30元，基層醫療衛生機構為25元，各級別的差距僅為5元，而且此次該市的調價規定城鎮職工醫保的患者普通門診診查費、門急診留觀診查費調價提高的部分由醫保統籌基金全額支付，這就有可能導致市級醫院診療費的患者自付部分與基層醫療衛生機構相差不大甚至低于基層，不利于將普通患者留在基層，無法促進分級診療制度落實。

4 建議

4.1 持續加強公立醫院的控費工作

醫療衛生體制改革一方面的目的是解決老百姓“看病貴”的問題。目前醫療服務價格調整處于“兩難”的時期，不調整無法優化公立醫院的醫療收入結構，調整一定程度上會增加群眾的看病負擔。因此，價格調整后，建議采取各種有力措施加強醫療控費工作，嚴抓大處方和大檢查的現象，不斷降低藥品和耗材的次均收入，嚴控檢查化驗次均收入的上漲。同時，建議醫保部門不斷深化醫保支付方式的改革，完善按病種付費制度，同時嘗試開展DRGs試點，在縣域醫共體內科學實行醫保總額控制，讓醫保支付在控制醫療費用和監督醫療服務行為方面發揮應有的作用[6]。

4.2 建立科學的醫療服務價格調整機制

醫療服務價格的調整是一項長期的工作，無法短時間內調整完成。國內外的很多研究表明，醫療服務價格應是動態、長期的，日本對醫療服務價格就是每2年調整1次，結合宏觀經濟環境及物價水平確定醫療項目價格的調整幅度，并根據醫療項目提供數量的增減，決定該項醫療項目價格的漲跌[7]。目前，我國的醫改處在深水期，國家在不斷推進公立醫院現代醫院管理制度的建設，醫療服務價格調整是現代醫院管理制度外部治理改革的關鍵環節。建議醫療服務價格改革應在廣泛的意見征詢和科學調研的基礎上，注重建立動態調整的機制[8]。特別是，在提高體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格時，應逐步降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，達成醫療服務價格的動態平衡，防止醫療費用過快增長[9]。

4.3 醫療服務價格調整應注重落實分級診療政策

分級診療制度是醫改能否成功的關鍵。醫療服務價格作為經濟杠桿作用，在調整的時候，應將是否落實分級診療政策作為考慮的重要因素之一，在門診診查費上拉開不同級別醫院醫生門診診查費的差距，甚至可以考慮在三級醫院設置專家服務費，避免“小病看專家”的現象，以此引流就醫患者，重構良好的醫療秩序。