簽約模式下家庭醫生助理崗位特點與團隊配置優化研究*

朱宇霞，王禮文，李麗秋，孫譯宏

(上海市閔行區顓橋社區衛生服務中心，上海市 201108)

當今世界50多個國家地區建立了家庭醫生制度，在保障居民健康福利方面發揮了重要作用[1]。2017年11月底，中國全人群家庭醫生簽約率達35%，服務覆蓋5億人，廈門市“三師共管”和上海市“1+1+1”組合簽約服務模式是目前典型發展模式[2]。上海家庭醫生政策推進一直處于全國最前列[1]，于2011年4月，啟動閔行、長寧等10個區家庭醫生試點[3-4]，家庭醫生主要來源于社區衛生服務中心(以下簡稱社區)的全科醫生(general practitioner，GP)[3]，因此家庭醫生也稱全科醫生。因有能力、有資質GP人力資源不足，上海2015年6月發布的新一輪社區衛生服務綜合改革與發展(簡稱綜改革)實施意見配套文件中，提出將家庭醫生助理(簡稱GP助理)納入GP團隊[5-6]，主要由臨床護士轉崗而來的GP助理，功能定位為全力配合GP做好“1+1+1”組合簽約、特殊人群健康管理、預約轉診、慢病長處方、公共衛生、慢病隨訪管理等服務，發揮團隊服務重要角色和作用。閔行是醫療衛生體制改革排頭兵，如2012年2月，顓橋社區最早設立專職GP助理崗位；2013年，華漕社區也嘗試引入GP助理制度[4]。2015年6月原閔行衛生和計劃生育委員會成功申報以“1+1+1”組合簽約為導向的綜改革試點[5]，要求按目標簽約轄區居民2 500人左右配置 1名GP和1名GP助理[3]。本研究對新時代GP助理這一新興群體的崗位職責包括崗位基本情況、任職資格、關鍵職責等特點及GP團隊配置優化進行調研，以明確成員職責分工與合作，激發工作積極性，增強團隊合力，提高團隊綜合服務能力。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧

在中國知網、萬方、維普和PubMed等國內外數據庫，以“家庭醫生團隊”“家庭醫生助理”“現狀”“服務內容”“服務項目”“護理”等詞為主題或關鍵詞檢索文獻100篇以上，定性梳理上海GP助理工作現狀、提供的主要服務項目、服務內涵等。

1.2 半結構化訪談

自行設計訪談提綱，于2019年7—9月，由本課題組成員任訪談員，采用立意抽樣法，邀請上海市閔行區AQ社區管理人員、GP和社區管轄簽約居民開展半結構化訪談，訪談記錄采取編碼分析和重要性排序，梳理專職GP助理崗位基本情況、人力配置、專業準入、關鍵職責、薪酬等情況。

1.2.1 社區管理者和家庭醫生訪談。邀請11名管理者和GP代表作為訪談對象，入選標準：(1)在社區衛生領域或全科領域工作年限≥10年；(2)專業技術職稱為中級以上；(3)有意愿參與訪談。

1.2.2 社區管轄簽約居民訪談。邀請愿意參與訪談的40名社區簽約居民代表作為訪談對象，對專職GP助理職責，接受GP助理提供服務、模式建議等進行訪談。

1.3 調查問卷

自行設計調查問卷，于2020年3—10月，采用問卷星平臺，對上海市閔行區GP 54名(AQ社區)、GP助理39名(AQ社區35名、JC社區4名)問卷調查，調研閔行區GP助理制度實施實踐、團隊運行現狀、服務項目、培訓學習、團隊建設、政策建議等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析統計數據，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；雙側檢驗，顯著性水平為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻回顧要點

研究表明，上海初期推出的GP助理，主要協助GP承擔電子健康檔案完善、簽約、雙向轉診、健康教育、公共衛生服務、處理居民需求等日常輔助工作[2,6]，極大減輕了GP工作壓力負擔。閔行區試點GP助理制度起步較早，GP助理隊伍以女性、專職、護理學、初中級職稱背景為主要特點，形成了一定規模，但GP助理層次多樣、能力不一，制約了GP助理隊伍建設與發展[7]，專業背景、工作性質、從業年限影響GP助理勝任其工作崗位[8]。表1為英國和我國代表地區GP助理崗位特點。

研究表明,成都市武侯區以簽約1 000名居民為基數,核心團隊人員配置為GP∶GP助理∶健康促進師=1∶1∶1，GP助理工作涉及面廣、工作量相對較大[9]；GP助理工作專科護理特色不明顯[10]，上海有的社區通過競聘設置專職助理與團隊顧問[11]；職業素養、專業實踐、基礎知識、管理能力等決定著GP助理的崗位勝任[12]。人員特征方面,國外GP助理常為接受“醫生助理”項目培訓并取得相應學歷或資格的專業人員;我國GP行政助理主要由非醫學專業人員經崗位培訓后擔任,而專職GP助理主要由社區在崗護士等聘任或兼任[13]，兩者崗位工作都要求較高、復雜程度高(見表1)。北京、上海等社區已構建了以GP為團隊核心和責任主體的、護士作為主要助理人員的服務模式。研究和實際工作表明，藥物品種是GP和居民認為最需要改善的一個重要方面[2,14]，社區居民用藥需求較大，藥師加入GP團隊，具有合理用藥指導為核心的藥學服務優勢；健康管理師、健康促進師的參與同樣也引起業內人士重視。全科團隊建設明確團隊成員角色定位,打造良性運作模式,有利于提升團隊服務能力[15]。

表1 國內外家庭醫生助理崗位主要特點

2.2 半結構訪談結果

2.2.1 管理人員和家庭醫生訪談結果。本次訪談對象11名包括4名AQ社區管理人員(1名團隊長、2名醫務科副科長、1名綜合辦副科長)和7名家庭醫生。訪談結果根據詞頻和重要性排序，首先，政策和制度方面，GP助理隨訪下社區、下基層是國家導向，也是社區居民與GP之間的紐帶，但關于GP助理制度相關政策無明確規定，各社區處于探索中，無統一規范和固定服務模式；其次，人力資源方面，配置是醫生∶助理為1∶1或2∶1，基本匹配；GP助理職稱晉升與護士相同；GP助理責任感方面，與病人關系親密，認真負責，工作上合理安排，輔助工作做得很好，如約病人、隨訪、聯系居委等；服務內容方面，內容和形式多種多樣，有上門、面對面、電話隨訪、微信互動、電話咨詢(24小時熱線)等；服務效益方面，“健康守門人”愿景好，醫生和助理共同下社區巡回醫療，極大地方便了轄區居民，獲得居民認可；減少了醫保費用支出，產生了健康教育、干預、群體效應。存在主要問題有績效考核靈活性大，差別大，因人而異，有些影響到工作積極性；條線如精神病、產婦、慢性病等工作量多、雜、廣，指標考核多等。

2.2.2 社區管轄簽約居民訪談結果。訪談已簽約居民，調研人群男10人(25.00%)、女30人(75.00%)，平均年齡68.85±12.35歲，醫保類型多數是城鎮醫保，占比60.00%，城鄉居民醫保占比37.50%。居民認為GP及助理盡心盡責，管轄人口多，工作量大，下社區量血壓、測血糖、送藥、上門服務，為民服務做得很好；對GP助理服務滿意率為87.50%，服務獲得感強。

2.3 問卷調查結果

2.3.1 調研對象基本資料。本次調研，對AQ社區GP發放調查問卷54份，無效問卷0份，有效問卷54份，回收有效率100.00%；對GP助理發放調查問卷35份，未應答問卷1份，回收有效問卷34份，回收有效率97.14%。

如表2所示，GP助理與女性GP在年齡結構(χ2=8.980，P=0.010)、文化程度(χ2=7.401，P=0.007)、職稱(χ2=9.572，P=0.002)方面差異有統計學意義。50.00%的GP助理比較年輕，在35歲以下，只有5.88%的助理年齡在45～54歲；和女性GP相比，無碩士學歷學位和高級職稱(調研女醫師中有4位副主任醫師)等高層次高素質群體。男性醫師只有17名，與女性醫師、GP助理人數懸殊。GP助理隊伍特點：全部為女性，學歷以本科為主，職稱以護師、主管護師為主。

表2 AQ社區調研GP和GP助理基本信息[例(%)]

GP助理認為助理入職條件為護理類27人(79.41%)、醫藥衛生類專業15人(44.12%)且任護理工作3年以上16人(47.06%)。

2.3.2 GP團隊運行現狀。GP團隊服務模式包括GP專職助理、兼職助理制度、GP和GP助理各司其職等形式。GP團隊目前由GP+GP助理+公衛醫師(GP顧問)組成。GP助理主管部門有家醫管理科、防保科、護理部、醫務科、GP團隊、綜合辦等；GP團隊成員配置建議依次有GP、GP助理、公衛醫師、健康管理師、心理咨詢師、藥師、其他成員等。GP和GP助理在門診輸液、臨床預防、上門服務、健康管理、健康體檢、下社區巡回醫療、慢病隨訪、應急保障等服務項目需要團結協作完成。

JC社區4名GP助理(含3名主管護師、1名護師)參與了本次問卷調查，JC社區GP團隊組成、服務模式、GP助理入職條件、服務內容和AQ社區一致。

2.3.3 GP助理面臨障礙和困境。調研結果顯示,目前GP助理服務內容多、公衛條線比重較大、指標較多、臨床診療性質弱化、績效激勵機制有待優化完善、上級主管部門分散。研究認為應減少公衛條線工作、學校專人負責、因地制宜、不用指標衡量一切，完善各項規章制度。

2.4 GP助理崗位特點

如表3所示，GP助理服務類別分布維度廣，服務項目覆蓋除了診療以外的眾多方面，具有范圍廣、協同性、復雜性、社會性、專業性等特點。

表3 AQ社區GP助理崗位服務項目和主要服務內涵

3 討論

3.1 由臨床護士轉崗GP助理優勢明顯

主要由護士轉崗而來的GP助理，將工作內容由疾病護理拓展至疾病預防與控制、健康教育、健康管理和慢病管理等方面，3年護理經驗以上護士入職GP助理，與非醫療人員相比，崗位優勢明顯。但工作范疇比護理工作更廣、更復雜，培訓項目應根據實踐設置調整，如增加公共衛生、流行病學、預防保健等相關知識培訓。

3.2 合理制定GP助理崗位職責

從當前關于GP團隊服務模式的報道來看，GP助理主要職責是負責GP日常輔助工作，在GP服務團隊的運行機制、人員職責及分工方面，仍然存在諸多需要改進的地方，如GP助理與公衛醫師、門診護士崗位職責的劃分界定。

3.3 團隊服務產生社會經濟效益

以家庭醫生為核心和責任主體、護士作為主要助理人員的團隊服務，為居民提供全面、連續、有效、及時且個性的社區衛生服務，體現了以社區居民為中心的服務理念，提高了居民生活質量，重塑了親密醫患關系。“健康守門人”愿景好，減少了醫保費用支出，產生了健康教育、干預、群體效應。

3.4 簽約居民對GP助理服務獲得感強

社區簽約居民認為家庭醫生及GP助理管轄人口多，工作量大，下沉社區巡回醫療、送藥并指導正確用藥，提供上門服務，為民服務盡心盡責，深受百姓歡迎；對GP助理提供的服務獲得感強。

3.5 促進GP助理隊伍成長成熟

GP助理在GP指導下開展各項工作，擁有相應管理權限、承擔相應的責任和義務，職稱晉升通道目前是護師系列。目前GP助理面臨服務內容多、公衛條線比重較大、考核指標較多等困境，影響護士入職積極性。面對今年突如其來的新冠疫情，GP助理承擔道口測體溫、發熱預檢、上門排摸、隔離站點值班等高風險工作，彰顯當代助理職業風采和敬業擔當。應根據實際情況明確崗位職責、優化完善業務考核、績效激勵機制、減少從業者工作壓力，促進助理隊伍成長成熟。

3.6 完善相關政策和優化人員配置

完善GP助理相關政策和規章制度，進一步闡明GP助理具體內涵與崗位職責，探索開設GP助理學專業，構建制度化、專業化、系統化教育管理體系，建立獨立的職稱等級體系。目前以GP及其助理、公衛醫師為核心的團隊配置，在簽約為主的GP服務中發揮主體作用，但鑒于GP團隊工作范圍廣、服務項目多、覆蓋所有不同背景、階層人群，可以考慮健康管理師、心理咨詢師、營養師、藥師等其他衛生專業技術人員加入團隊的可能和優勢。

4 結語

GP助理崗位范圍廣，要求高，服務涉及居委、校園、家庭、居民、患者等不同層面對象；GP助理在為GP減負，提升社區簽約居民服務效率和效益，及團隊服務中發揮重要角色和作用。探索其他衛生技術人員加入團隊的可能和優勢，有利于構建團隊良性高效運作模式。