互聯網醫院醫務人員常見法律風險點探討
——以某三甲醫院互聯網醫院為例

陳曉華

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇省淮安市 223300)

2015年中共中央國務院出臺的《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，對醫療健康領域提出了發展目標和具體要求，即“到 2018年在健康醫療領域互聯網應用更加豐富，公共服務更加多元，社會服務資源配置不斷優化”。同年11月，全國人大發布“十三五”規劃，提出健康、醫療、互聯網、信息化都將成為“十三五”的重要任務，如發展遠程醫療，鼓勵社會力量興辦健康服務業，未來推進醫療與互聯網技術之間的跨界融合發展等[1]。2018年國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局《關于印發互聯網診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》，發布了《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》。3個文件的出臺，不僅為互聯網醫療健康的企業正名，也為互聯網醫療服務的發展路徑指明了方向。但在實際互聯網醫療活動過程中醫務人員還是存在一些法律風險。

1 發展現狀

以淮安市第一人民醫院互聯網醫院為例，該院2016年3月，依托互聯網+技術，以慢性病管理為切入點，成立了江蘇省首家基于“互聯網+慢性病”管理的互聯網醫院，隨著功能建設不斷完善，現已逐步形成有特色、有優勢、有成效的多功能系統平臺，囊括了線上方便門診、家庭醫生簽約、遠程視頻會診、預約掛號、診間結算、線上名醫問答、雙向轉診、健康管理、體檢延伸及分級診療、醫聯體技術支持等功能模塊，形成覆蓋院前、院中、院后多環節的綜合性平臺。2019年9月下旬，互聯網醫院成功與江蘇省互聯網監管平臺完成對接并得到省衛健委的認可，經過市行政審批局的現場審核后，該院也順利獲頒淮安市首家互聯網醫院執業許可證。在該院實際互聯網醫院運營過程中也存在一些問題，筆者結合該院運營數據糾紛投訴情況與現行法律規定，分析總結了一些醫務人員的法律風險點供大家參考。該院2020年1—9月份運營數據見表1。

表1 2020年1—9月淮安市第一人民醫院互聯網醫院運營數據

作為新生事物，目前我國互聯網醫院正處于探索發展階段。由于互聯網醫院的概念模式不統一、配套政策不完善、行業監管滯后等多種因素，互聯網醫院在醫療服務模式創新過程中不可避免地存在一些問題與挑戰[2]。本文主要針對該互聯網醫院發展過程中醫務人員存在的主要風險點和防范措施進行分析，為互聯網醫院的安全建設以及智慧醫療的實施提供一些意見和建議。

2 互聯網醫院醫務人員的主要法律風險點分析

該院的互聯網醫院采取的模式是依托醫療信息共享服務平臺，提供線上方便門診、家庭醫生簽約、遠程視頻會診、預約掛號、診間結算、線上名醫問答、雙向轉診、健康管理、體檢延伸及分級診療、醫聯體技術支持等功能模塊，形成覆蓋院前、院中、院后多環節的綜合性平臺。從實際運行情況看，醫務人員開展互聯網醫療服務過程中，主要存在以下風險點。

2.1 執業范圍、執業地點的風險

該院的互聯網醫院是基于該院實體醫院，依托醫療信息共享服務平臺提供醫療服務，其主要工作范圍包括線上方便門診、家庭醫生簽約、遠程視頻會診、預約掛號、診間結算、線上名醫問答、雙向轉診、健康管理、體檢延伸及分級診療、醫聯體技術支持等功能模塊等。從該院互聯網醫院的功能范圍來看，涉及醫務人員針對醫療機構以外的患者進行診療，其法律風險點主要在醫務人員是否超執業范圍執業或超執業地點執業。

(1)根據《執業醫師法》，醫務人員應當按照執業醫師證注冊的執業地點、執業類別、執業范圍，從事相應的醫療活動。而互聯網醫院的診療范圍與實體醫療機構肯定是不一樣的，實體醫療機構有科室的劃分，互聯網醫院沒有科室劃分。醫務人員在提供互聯網醫院醫療服務時可能存在超范圍執業的風險，目前我國還沒有針對什么樣的醫師能夠在互聯網醫院開展什么樣的醫療活動進行明確規定。

(2)醫務人員只能在其所在醫療機構建立的互聯網醫院提供醫療服務，否則可能涉嫌超執業地點執業。目前的互聯網醫院模式有很多種，主要分以實體醫療機構為主導，將線上線下醫療服務通過網絡互聯化(以下簡稱“第一種模式”)，另一種是以企業或公司為主導，整合各地區的醫療資源，利用互聯網平臺提供醫療服務(以下簡稱“第二種模式”)。對于第二種模式，就涉及醫務人員多點執業的問題，目前關于多點執業主要是政策性文件，而且規定過于模糊，沒有明確的法律規定，因此在實際工作中是有法律風險的。

2.2 互聯網醫院醫務人員的診療風險

開展互聯網診療服務與實體醫院的診療服務具有較大區別，互聯網天然具備開放、互動、虛擬、透明的特征，因此互聯網信息的真實性、可靠性本身就可能受到質疑；而醫療又是一個極其復雜，甚至需要多科醫務人員共同協作完成的過程，因受限于技術、認知等多種因素，醫療行為結果同樣存在不確定性。鑒于上述特點，互聯網醫院醫務人員的診療風險較多，應時刻注意。

2.2.1 診療范圍法律風險點。2018年7月，國家衛健委頒布了《互聯網診療管理辦法(試行)》。該辦法第十六條規定：醫療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到實體醫療機構就診。不得對首診患者開展互聯網診療活動[3]。

(1)從該條規定可以看出，互聯網診療服務只能針對復診患者，首診患者不得開展互聯網診療活動。

(2)對復診患者開展互聯網診療服務，醫務人員必須掌握患者的病歷資料，其潛臺詞是互聯網醫院與實體醫院一定能夠實現數據互通，通過互聯網診療平臺能夠調閱患者的電子病歷。

(3)開展互聯網診療服務要求醫務人員能夠確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病，然后才可以針對相同診斷進行復診。這里首先要求已經在實體醫院明確診斷了，其次只能針對相同的診斷進行復診。如果出現其他情況，還是應當告知患者到實體醫院就診。

2.2.2 診療過程法律風險點。

(1)親自診查、調查義務的法律風險?！秷虡I醫師法》第二十三條以立法的形式，將醫師“親自診查、調查”作為強制性的執業規則予以規定，即“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料;醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件”[4]。簡單解釋，就是醫師開展醫療服務活動的親自診查、調查義務。然而互聯網醫療服務，醫務人員顯然無法實現親自診查、調查，在互聯網平臺上無法像線下診療一樣當面調查了解患者既往病史和親自對患者進行檢査，缺乏面對面的視、觸、叩、聽等環節，只能通過患者提供一些單向信息作出診斷和處理，診療的準確性勢必受到影響，可能會增加誤診風險。這就導致互聯網醫療服務過程中極易發生醫療差錯或醫療損害。這也是為什么國家衛健委規定不得對首診患者或者診斷不明的患者開展互聯網診療活動。

(2)診療信息失真的法律風險。由于互聯網診療活動醫患雙方是不見面的，無法根據查體、輔助檢查等措施或手段跟患者提供的病史癥狀進行印證，因此對患者提供病史、癥狀的真實性和準確性都無法保證，另外，由于患者描述主觀性較強，醫務人員無法像線下治療一樣根據查體、輔助檢查等情況綜合判斷，雖然醫務人員能夠調取患者的住院病歷，但由于門診病歷并非院方保存，醫務人員無法全部了解患者的就診經歷，尤其是門診就診情況、用藥情況等，導致醫務人員掌握患者的信息失真，進而出現診療錯誤，導致醫療損害，從而引起醫療糾紛或醫療事故的法律風險。

2.2.3 電子醫囑、處方的法律風險點?；ヂ摼W診療服務，實際上是將所有診療信息數據化，其中最重要的就是電子病歷和醫務人員出具的電子醫囑、處方。這里，我們主要分析電子醫囑、處方的效力問題。根據《處方管理辦法》第二條的規定，處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單[5]。從形式上看，互聯網診療服務中電子醫囑、處方似乎是符合法律規定的，但仍然存在一些風險點：

(1)電子醫囑、處方開具主體的合法性問題。根據《處方管理辦法》，處方、醫囑的出具主體應當是具備相應資質的執業醫師，但是在互聯網診療服務過程中，對于出具醫囑、處方的人員是否具備資質很難確定，不排除部分尚未取得執業醫師證書的畢業生、實習生[1]代為開具醫囑，由于互聯網醫療活動主要通過電子賬號登錄平臺，區別于實體醫院診療活動中的手工簽名和面對面診療，對于尚未取得執業醫師證書的畢業生、實習生是否在上級醫生指導下進行診療活動也難以界定和區分。為了解決電子醫囑、電子處方開具主體的合法性問題，本人認為，互聯網醫療服務的醫務人員根據《電子簽名法》應當進行電子簽名備案和認證，以保證電子簽名的合法性，進而達到電子醫囑、處方開具主體的合法性。

(2)電子醫囑、處方開具時間風險?；ヂ摼W醫療服務過程中，電子處方的生成、修改及訪問等時間的準確性非常重要。然而，目前軟件系統采用時間多為服務器時間或互聯網時間，很容易因實際時間與互聯網時間不一致導致醫療行為時間的真實性受到質疑。嚴重的甚至可能引發醫療糾紛，因此應當保證互聯網時間與實際時間的一致性，盡可能避免時間誤差。

2.2.4 醫療糾紛的法律風險點。只要有醫療行為，就可能引發醫療糾紛，這是醫學的特殊性決定的，因此互聯網醫療服務過程中醫務人員同樣面臨著醫療糾紛的法律風險?；ヂ摼W醫療服務承擔醫療損害責任的方式和主體其實并沒有實質的不同，以該院的互聯網醫療模式為例，如：某糖尿病復診患者通過該院網絡醫院復診，由于網絡復診時患方未進行腎功能檢查，醫務人員仍然按照之前住院時的癥狀予以繼續用藥，待后來發現已經出現糖尿病腎病時，病情已經較重，患方認為醫務人員之前網絡復診時未告知進行相關檢查導致延誤診斷，進而導致病情加重，遂投訴至該院實體醫院，后經雙方協商，由實體醫院給予了相應補償。由此可見，該種類型的網絡醫院引發醫療糾紛，實際上仍然是由實體醫院承擔醫療損害責任。互聯網診療服務帶來的醫療糾紛風險點主要有如下幾點：

(1)醫務人員診療過錯的法律風險。互聯網醫療服務實質是與線下醫療服務并無區別，但由于互聯網醫療服務的諸多缺陷，例如無法進行親自查體、無法進行輔助檢查等，導致醫務人員在診療活動中更容易出現醫療差錯或疏忽，這就要求我們在開展互聯網醫療服務過程中，要對疾病的范圍做出選擇，危急重癥、初診患者、診斷不明的患者是不能通過互聯網醫療進行診治的。

(2)醫療信息不對稱導致的醫療糾紛風險。由于醫療專業知識的不對稱性，在互聯網醫療診療過程中，患者提供的信息基本圍繞主訴、病史等語言描述，描述主觀性較強，加之缺乏線上線下信息系統的互聯互通，醫生無法全面獲取患者的歷史診療資料，這些往往會導致較大的診療風險和醫患糾紛風險。

(3)互聯網不當宣傳導致的法律風險。一般的醫療糾紛主要是醫療損害賠償責任糾紛，但也有個別醫療糾紛，不一定是醫療行為存在醫療過錯或者醫療過錯與醫療損害后果之間存在因果關系導致的。互聯網在提供醫療服務過程中的不當宣傳也可能導致醫療糾紛，比如對診療效果的放大，對醫療風險的回避等均可能導致醫療服務合同糾紛。

2.3 互聯網醫院醫療服務中護理人員的風險

互聯網醫療服務過程中，出現了一種新型的護理模式，我們稱為互聯網居家護理服務，該院互聯網醫院也開展了此服務。互聯網居家護理服務是指醫療機構通過互聯網信息平臺派出本機構執業護士為適合在家庭條件下接受醫療護理的患者提供居家護理的服務模式[6]。在開展互聯網居家護理服務過程中，護理人員也存在一些法律風險。

2.3.1 因護理設備缺失導致護理質量的法律風險。互聯網居家護理服務，由于護理服務開展是在患者家里進行，因此與在醫療機構的護理服務相比，工作條件更加簡單，也缺少相應的護理設備，如治療車、輸液架、甚至燈光等因素都可能導致護理質量降低，進而引發護理差錯，導致護理人員承擔法律責任。

2.3.2 對患者病情的評估或護理行為風險的評估不到位導致的法律風險。互聯網居家護理服務過程中，護理人員到場后應當對患者的病情進行初步的評估，比如是否符合開展居家護理服務、即將開展的護理服務是否存在風險，在家庭中開展此服務能否避免或者防范相關風險、出現相關風險后是否能夠得到足夠的救治。如果護理人員不能夠對上述情況做出較為準確的評估，就可能在開展互聯網居家護理服務過程中出現風險。例如輸液過程中出現輸液反應、過敏反應等問題，開展居家護理服務的護理人員能否及時處理并有相應的防范措施。

2.3.3 護理人員的人身安全風險。眾所周知，護理人員大多為年輕女性，在開展互聯網居家護理服務過程中，由于缺乏自我保護能力，導致護理人員可能存在自身人身安全問題。尤其是開展互聯網居家護理服務的過程中，護理人員往往是個人單獨前往，服務時間不固定，更加導致風險不可控。

3 互聯網醫院醫務人員如何防范法律風險

3.1 嚴格遵守現行法律法規

風險防范首先從自身做起，尤其互聯網醫療作為一個新的發展事物，很多情況下是在發展中摸索，但是由于醫療服務的特殊性，又與其他行業有著本質的區別，因此在開展互聯網醫療服務的過程中嚴格遵守現行法律法規、規章制度、政策文件是非常必要的。由于互聯網醫療涉及的是人們的生命與健康，因此不能像其他行業一樣步子邁得太大，任何一個行為都應當謹慎思考、反復斟酌，一定要嚴格遵守現行法律法規開展診療活動，尤其是以下幾點：

(1)醫務人員只能針對部分常見病、慢性病復診且明確診斷的患者進行診療，患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，必須建議患者至實體醫療機構就診，不能對首診患者進行診療。

(2)開展互聯網診療活動，不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品。為6歲以下兒童開具用藥處方時，應當確認兒童有監護人和相關專業醫師陪伴。

(3)互聯網診療，醫務人員應當為患者建立電子病歷，且符合《醫療機構病歷管理規定》和《電子病歷基本規范(試行)》等相關文件要求。

(4)互聯網醫院應當對醫務人員進行電子實名認證，有條件的互聯網醫院甚至可以通過人臉識別等人體特征識別技術加強醫務人員管理，從而規避因資質問題引發糾紛。

法律法規是互聯網診療的基本要求，上面列舉的只是其中一部分內容，互聯網醫院應當對醫務人員加強法律法規培訓，培訓合格后可上崗。

3.2 建立健全互聯網醫院規章制度

互聯網醫療還處于新生發展階段，存在著嚴重的法律滯后性，通過分別對涉及互聯網醫療的指導意見和相關規范(14個)、互聯網醫療相關的法律法規和部門規章(8個)進行梳理，可以發現從發文數量、具體內容和實質性舉措等多方面涉及互聯網醫療的發展進程已經受到了現行規范框架的制約[7]。為實現我國“互聯網+醫療”的發展，促進醫療資源的合理分配，國家有關部門應加強對互聯網醫療的調研和立法論證，增強政策法規的前瞻性，從法律層面為“互聯網+醫療”發展保駕護航，為互聯網醫療服務模式的發展提供明確的法律依據，構建創新性的互聯網醫療服務體系，打通互聯網醫療從服務外圍走入核心的通道[8]。當然，在開展互聯網醫療服務的過程中不光是要遵守現行法律法規，還應當建立健全互聯網醫院的各項規章制度?；ヂ摼W醫院自身也應當嚴格規范醫務人員的服務行為，這不但是對互聯網醫院平臺的保護，也是對醫護人員的保護。

3.3 完善保險保障機制

前文提到互聯網醫院還處于新生階段，在開展互聯網醫療服務的過程中必然會遇到法律風險，除了上述措施以外，互聯網醫院還應當完善互聯網醫療服務的保險保障機制，通過保險的方式將不可控的法律風險進行轉嫁。與此同時，保險公司出于保險業務的需要，也會對互聯網醫院的服務行為進行監督，起到第三方監督服務的作用。

3.4 完善互聯網醫療監管體系和安全保障體系

上述3條對策主要針對互聯網醫院和醫務人員自身，從另一個層面，國家、政府及主管部門應當盡快完善互聯網醫療服務的相關立法，建立一個完善的監督機制和保障體系。建立患者、互聯網醫院平臺、醫務人員、實體醫療機構、監管機構等多方參與的醫療質量治理機制，對提供互聯網醫療活動的機構、人員、設備及技術等要素的準入予以把關，明確互聯網醫療診治范圍，落實人員資質、平臺準入、診療行為、處方規范、患者隱私保護等醫療質量風險因素監管[5]。