天津市某三級(jí)醫(yī)院443例眼科投訴分析*

周君,步紹翀,趙少貞,馬文江

天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津市 300384

醫(yī)療投訴和糾紛在全國(guó)范圍內(nèi)頻發(fā)且有增長(zhǎng)趨勢(shì)，逐漸呈現(xiàn)出投訴主體多樣化、投訴成因復(fù)雜化和投訴影響擴(kuò)大化的特點(diǎn)，成為目前急需解決的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-5]。近年來(lái)，眼科投訴糾紛分析成為了國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)的研究表明：某10年期間美國(guó)共37起眼科糾紛，僅占所有醫(yī)療賠付案件的7.00%，卻賠付了超過(guò)300萬(wàn)美元，占賠付金總額的24.00%[6]，呈現(xiàn)數(shù)量占比低，賠付金額高的特點(diǎn)。我國(guó)研究表明：某醫(yī)院眼科投訴發(fā)生率為4.21%，眼科糾紛呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[7-8]，因此，正確及時(shí)處理并分析眼科投訴糾紛不僅有助于保障眼科醫(yī)療安全、提高眼科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且有助于維護(hù)眼科患者權(quán)益，緩解醫(yī)患關(guān)系。

1 材料與方法

選取天津市某三級(jí)醫(yī)院投訴管理部門(mén)檔案中所收錄的2014年至2018年443例眼科投訴，對(duì)投訴記錄進(jìn)行篩選、整理，提取投訴原因、處理方式、賠付情況等信息，將信息錄入Excel表格，利用構(gòu)成比和百分比等進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 投訴情況

2.1.1 整體情況。2014—2018年醫(yī)院接到來(lái)訪(fǎng)、來(lái)電、上級(jí)主管部門(mén)轉(zhuǎn)辦、行政部門(mén)轉(zhuǎn)辦的眼科投訴共443例，眼科總服務(wù)人次為148.2萬(wàn)，投訴發(fā)生率0.03%，整體呈上升趨勢(shì)。按照主要投訴原因是否由醫(yī)療本身導(dǎo)致將投訴分為服務(wù)類(lèi)投訴和醫(yī)療類(lèi)投訴，服務(wù)類(lèi)投訴共349例，醫(yī)療類(lèi)投訴94例，見(jiàn)表1。

表1 2014—2018年醫(yī)院眼科投訴例數(shù)與投訴率

2.1.2 服務(wù)類(lèi)投訴情況。443例眼科投訴中，服務(wù)類(lèi)投訴共349例，占總投訴的78.78%，投訴發(fā)生率0.02%，平均增長(zhǎng)率為59.47%。對(duì)服務(wù)類(lèi)投訴進(jìn)行賦分，以總分作為該投訴對(duì)患者和醫(yī)院的影響程度評(píng)價(jià)值，具體賦分為：每例投訴接待1次，賦值1分；醫(yī)院解釋處理后患者滿(mǎn)意賦值0分、理解并接受賦值1分、理解但不接受賦值2分、不聽(tīng)院方解釋等其他情況的賦值3分。總分小于等于2分的投訴共261例，為患者在醫(yī)院解釋處理后表示理解并接受或滿(mǎn)意，對(duì)患者就醫(yī)無(wú)影響或影響較小；總分大于等于3分的投訴共89例，為患者在醫(yī)院解釋處理后仍不認(rèn)可，認(rèn)定為對(duì)患者就醫(yī)有影響的投訴，具體情況見(jiàn)表2。

表2 2014—2018年醫(yī)院眼科服務(wù)類(lèi)投訴情況

2.1.3 醫(yī)療類(lèi)投訴情況。443例眼科投訴中，醫(yī)療類(lèi)投訴共94件，占總投訴的21.22%，投訴發(fā)生率為0.006 3%。按照《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版2.0》[9]，將主要編碼08字段的手術(shù)歸為眼瞼手術(shù)；09、15、16字段的歸為眼眶手術(shù)；10、11字段的歸為角膜手術(shù)；12字段的歸為其他手術(shù)；13字段的歸為白內(nèi)障手術(shù)，14字段的歸為眼底手術(shù)。投訴量前三位的術(shù)式分別為白內(nèi)障手術(shù)、眼底手術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合眼底手術(shù)；投訴比前三位的術(shù)式分別為眼瞼手術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合眼底手術(shù)、青光眼手術(shù)(詳見(jiàn)表3)。

表3 醫(yī)療類(lèi)投訴情況

2.2 解決途徑

443例眼科投訴通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商、醫(yī)調(diào)委調(diào)解和法院訴訟方式完成處理，各處理途徑投入的人力和時(shí)間情況見(jiàn)表4。

表4 眼科投訴各處理途徑投入人力和時(shí)間情況

2.3 賠付情況

2.3.1 整體情況。 443例眼科投訴中共有48例發(fā)生了賠付，賠付率為10.84%，每年賠付例數(shù)基本在10例左右，賠付率呈下降趨勢(shì)。發(fā)生賠付的患者中男性15人，女性33人；平均年齡為(54.52±24.45)歲，50歲以上35例(占比72.92%)；醫(yī)務(wù)人員中被投訴的男性16人，女性32人，平均年齡(47.60±9.81)歲，30～39歲10例，40～49歲17例，50～59歲12例，60歲以上9例。眼科投訴各處理途徑及歷年賠付情況見(jiàn)表5、表6。

表5 眼科投訴各處理途徑賠付情況

表6 2014—2018年醫(yī)院眼科投訴賠付情況

2.3.2 服務(wù)類(lèi)投訴賠付情況。服務(wù)類(lèi)投訴按照醫(yī)療服務(wù)流程中是否侵害患者權(quán)益、醫(yī)務(wù)人員操作情況等是否影響患者就診及影響程度，以患者自付費(fèi)用部分為參考，最高不超過(guò)患者診療全部費(fèi)用進(jìn)行賠付，具體賠付情況見(jiàn)表7。

表7 服務(wù)類(lèi)投訴賠付情況

2.3.3 醫(yī)療類(lèi)投訴賠付情況。醫(yī)療類(lèi)投訴按照是否侵害患者權(quán)益、是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、是否存在醫(yī)療損害及程度進(jìn)行賠付，其中索賠金額超過(guò)1萬(wàn)元的，按照2014年11月28日天津市第十六屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第14次會(huì)議通過(guò)的《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》第十八條，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患者或者其家屬自行協(xié)商解決，提請(qǐng)第三方參與解決。具體賠付情況見(jiàn)表8。

表8 醫(yī)療類(lèi)投訴賠付情況

3 討論和建議

3.1 投訴例數(shù)呈上升趨勢(shì)，投訴率相對(duì)平穩(wěn)

2014年至2018年眼科投訴例數(shù)分別為28例、101例、89例、103例、122例，呈上升趨勢(shì)；投訴率分別為0.011%、0.038%、0.031%、0.032%、0.034%，2015年之后相對(duì)平穩(wěn)。五年內(nèi)平均投訴率為0.030%，文獻(xiàn)顯示：拉薩某三級(jí)綜合醫(yī)院平均投訴率0.008%[10]、成都某三級(jí)綜合醫(yī)院2006—2018年的平均投訴率0.003 6%[4]，上海某三級(jí)綜合醫(yī)院平均投訴率0.004%[11]，北京某三甲醫(yī)院2009—2013年的平均投訴發(fā)生率為0.025%，總體維持在0.029%以?xún)?nèi)[3]，與各綜合醫(yī)院的投訴率相比，研究醫(yī)院眼科投訴率較高，其可能原因有：(1)智慧醫(yī)療服務(wù)上存在一定困難，該醫(yī)院60歲以上的門(mén)診患者占比34.92%，60歲及以上的住院患者占比66.11%，他們?cè)谑褂米灾鷴焯?hào)、繳費(fèi)等智慧醫(yī)療服務(wù)上存在一定困難；(2)信息溝通不到位，眼科患者存在不同程度的視覺(jué)受損或眼部不適，而人類(lèi)獲取的信息83.00%來(lái)自視覺(jué)，這使得眼科患者接收信息較其他科室患者更困難，更易出現(xiàn)信息溝通不到位的投訴；(3)患者質(zhì)疑全部實(shí)行預(yù)約優(yōu)先、自助服務(wù)的合理性，此項(xiàng)投訴集中在現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的老年患者，建議老年患者較多的醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況合理設(shè)置自助服務(wù)和人工服務(wù)的比例，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，提高患者就診滿(mǎn)意度[12]。

3.2 就醫(yī)流程和患者因素是服務(wù)類(lèi)投訴的主要內(nèi)容，就醫(yī)流程和操作不規(guī)范是影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的主要因素

服務(wù)類(lèi)投訴量前三位原因分別為就診流程、患者因素和其他；總分在3分及以上、對(duì)患者就醫(yī)造成影響的前三位原因分別為就診流程、操作不規(guī)范和患者因素。就診流程投訴點(diǎn)主要為：(1)就診、手術(shù)安排、窗口繳費(fèi)等待時(shí)間長(zhǎng)；(2)開(kāi)具診斷證明流程較為復(fù)雜；(3)預(yù)約掛號(hào)和退號(hào)無(wú)短信通知。患者因素主要為：(1)患者要求加號(hào)、插隊(duì)、使用他人身份就診等被婉拒；(2)因?qū)︶t(yī)保政策、評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)等政策不了解發(fā)生的投訴；(3)預(yù)約患者超過(guò)約定時(shí)間來(lái)院仍要求按預(yù)約順序，優(yōu)先就診；操作不規(guī)范中差錯(cuò)事故共19例，主要為開(kāi)錯(cuò)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)錯(cuò)檢查、填錯(cuò)眼別、寫(xiě)錯(cuò)日期等。這表明患者對(duì)快速、便捷的就醫(yī)服務(wù)有迫切需求，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化就醫(yī)流程；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保、評(píng)殘等重要政策的培訓(xùn)；強(qiáng)化制度督導(dǎo)落實(shí)，進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3 白內(nèi)障、眼底病變是醫(yī)療類(lèi)投訴的主要病種

白內(nèi)障、眼底病變是眼科投訴中的共性問(wèn)題[7-8，13]，研究結(jié)果顯示：白內(nèi)障投訴33例，眼底手術(shù)投訴16例，共占醫(yī)療類(lèi)投訴的52.13%。27例白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥10例，術(shù)后視力提升但未達(dá)患者期望15例，術(shù)中并發(fā)癥5例；16例眼底手術(shù)中13例為術(shù)后效果無(wú)提升或不如術(shù)前，1例為手術(shù)安排不滿(mǎn)意，1例為術(shù)中并發(fā)癥。我國(guó)50歲以上人口白內(nèi)障發(fā)病率為35.00%左右[14-16]，眼底病率為12.00%左右[17]，醫(yī)療需求大且導(dǎo)致盲、中重度視力損傷的主要原因?yàn)榘變?nèi)障和眼底病變[18-19]，故關(guān)注白內(nèi)障和眼底病變投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題十分重要。投訴率較高的為眼瞼手術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合眼底手術(shù)，眼瞼手術(shù)共發(fā)生12例投訴，投訴率為1.12%，患者為19～40歲女性，由于眼整形手術(shù)需根據(jù)眼部條件選擇不同的手術(shù)才能達(dá)到理想效果，此類(lèi)患者期望較高，對(duì)術(shù)后效果滿(mǎn)意度會(huì)有所下降[20]；白內(nèi)障聯(lián)合眼底手術(shù)共13例，投訴率為0.33%。建議眼科醫(yī)生關(guān)注白內(nèi)障、眼底病和眼整形手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的期望，實(shí)施個(gè)性化術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并充分告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)未達(dá)預(yù)期的可能性。

3.4 醫(yī)患雙方協(xié)商是投訴處理的主要方式，第三方途徑發(fā)揮重要作用

443例眼科投訴中，95.26%的投訴通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商處理，為投訴糾紛的最主要解決途徑，其優(yōu)勢(shì)在于處理過(guò)程無(wú)需借助于第三方而直接溝通，處理時(shí)長(zhǎng)較短，人力投入少，處理效率高。醫(yī)調(diào)委作為政府主導(dǎo)、依法設(shè)立的調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，有其公正性和權(quán)威性[21]，在處理程序上較法院訴訟更加便捷，為醫(yī)患雙方均有協(xié)商意愿的前提下，經(jīng)多次協(xié)商后仍未能達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)，患者維護(hù)權(quán)益的另一選擇。院方預(yù)判患者經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商處理后仍可能到醫(yī)院反復(fù)投訴、患者要求賠付金額超過(guò)1萬(wàn)元等情況，會(huì)建議患者選擇醫(yī)調(diào)委調(diào)解處理，此途徑共調(diào)解了17例投訴，其中14例發(fā)生賠付，賠付比82.35%，為賠付比最高的處理途徑。此外，法院訴訟在處理投訴糾紛上起到了補(bǔ)充作用。建議醫(yī)院優(yōu)先考慮醫(yī)患雙方協(xié)商，根據(jù)投訴特點(diǎn)合理考慮第三方途徑處理投訴。

3.5 賠付例數(shù)基本持平，賠付率呈下降趨勢(shì)，平均賠付金額相對(duì)較低

2014—2018年醫(yī)院的眼科賠付例數(shù)分別為10例、11例、7例、10例、10例，均約10例；賠付率分別為0.004 0%、0.004 1%、0.002 5%、0.003 1%、0.002 5%，呈下降趨勢(shì)，這和云南省某三甲專(zhuān)科醫(yī)院研究結(jié)果一致[22]；醫(yī)院共計(jì)賠付49.57萬(wàn)元，平均每例賠付金額為(1.03±1.94)萬(wàn)元，相對(duì)某醫(yī)院平均每例賠付4.98萬(wàn)元[23]、6.69萬(wàn)元[24]金額較低，其可能原因?yàn)榻陙?lái)醫(yī)院越來(lái)越重視投訴管理工作，調(diào)整了醫(yī)院投訴管理工作小組，統(tǒng)一投訴接待部門(mén)，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)投訴工作，進(jìn)一步規(guī)范投訴管理，凡涉及賠付的投訴均需提請(qǐng)投訴管理工作小組討論后決定。醫(yī)療類(lèi)賠付率整體呈下降趨勢(shì)，且賠付主要集中在白內(nèi)障術(shù)后和白內(nèi)障聯(lián)合眼底術(shù)后效果不滿(mǎn)意，這可能源于醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)準(zhǔn)入和治療性操作準(zhǔn)入、每月考核非計(jì)劃再手術(shù)率和抗菌藥物使用強(qiáng)度等管理措施；服務(wù)類(lèi)賠付例數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)、賠付率相對(duì)波動(dòng)小，賠付主要發(fā)生于操作不規(guī)范和告知不充分，這表明患者除了關(guān)心醫(yī)療效果外，也在關(guān)注醫(yī)療過(guò)程的規(guī)范性和維護(hù)自身權(quán)益。提示醫(yī)院在加強(qiáng)眼科醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注眼科服務(wù)水平的提升。