醫院綜合改革背景下住院費用結構變動分析*

李文瑾，續曉方，季金鳳，田立啟，宋松，李曉雨

(1.青島大學，山東省青島市 266073； 2.青島大學附屬醫院，山東省青島市 266003)

2016年5月30日，山東省原衛生和計劃生育委員會頒布《關于做好省屬公立醫院綜合改革啟動有關工作的通知》，規定“取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。理順醫療服務價格，建立科學合理的補償機制”[1]。本研究采用灰色關聯分析法及結構變動度分析法，分析山東省某三甲醫院2015—2019年的住院費用結構變動趨勢和特征，旨在考察醫院綜合改革政策對醫院住院費用結構的影響，同時為DRG付費方式改革的順利推行提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省某三級甲等公立醫院2015—2019年醫療收支明細表，提取其中各項住院醫療費用數據。費用明細項目包括診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、衛生材料費、藥品費、護理費、床位費和其他費用(病房空調費、機械煎藥費)共10項指標。

1.2 灰色關聯分析法

影響醫藥費用增長的主、客觀因素較多，內涵和外延難以清晰界定，資料呈現灰色特性。灰色關聯法能分析各類費用與總費用的關聯程度。通過關聯度和關聯序來分析比較數列指標變化對參考數列指標的影響程度[2]。若隨系統變化發展的兩個數列趨勢一致性越高，則關聯度越高。采用SPSS 23.0做統計分析，具體計算過程如下：

(1)確定參考數列、比較數列和差數列：計算參考序列與各項對比序列的絕對差，形成2015—2019年住院費用的絕對差矩陣。

(2)計算各年關聯系數：ξ0i=(△0imin+ρ△0imax)/[(△0i)k+ρ(△0imax)](i=1，…，5；k=1，2，…，5)。ρ為分辨系數，令ρ=0.5，分別計算2015—2019年關系矩陣(ξ01，ξ02，…，ξ05)。

1.3 結構變動度分析法

對該院2015—2019年住院費用做結構變動度分析。結構變動度分析法作為一種動態數據處理方法，能夠綜合表達費用內部結構的構成變化，反映醫療費用結構變化的總體特征。其值在 0%～100%波動，值越大，表明期間費用的結構變動度越大[3]。用結構變動值、結構變動度和結構變動率3個指標衡量。結構變動度分析法能綜合表現患者住院費用內部構成及變動關系，其數值大小與波動程度成正比[4]。采用Excel 2010處理數據，具體計算方法如下：

結構變動值(value of structure variation，VSV)是事物內部各項目構成比在一定時期內期末與期初的差值。VSV>0，表明某項目比重增加，為正向運動，VSV<0則比重減少，為負向運動。VSV=Xi1-Xi0，i表示費用項目序列號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項收入在初期占總費用的比重，Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重。

結構變動度(degree of structure variation，DSV)是指某個醫療收入項目結構變動值的絕對值的總和，DSV=∑|Xi1—Xi0|。反映某事物內部各項目構成比在該時期內的綜合變化。

結構變動貢獻率即各項目變動值的絕對值在結構變動度中占的比重，用來表示某項目變化對總結構變動的影響大小。結構變動貢獻率=|Xi1—Xi0|/DSV×100% (i=1，2，3……)。

2 結果

2.1 該院住院費用構成

2015年，住院費用構成中排前三位的依次是藥品費、衛生材料費和化驗費，2016年，衛生材料費在住院費用中的比重超過藥品費居于首位。體現醫務人員技術勞務價值的住院費用，如診察費、護理費等占比較低。藥品費占住院費用比重一直呈下降趨勢，變動幅度較大；衛生材料費占住院費用比重一直呈下降趨勢；檢查費、診察費、手術費、治療費等占住院費用比重一直呈上升趨勢，變動幅度較小(見表1)。

表1 2015—2019年住院費用構成(%)

2.2 灰色關聯分析

(1)關聯系數。2015年，藥品費的關聯系數最大，衛生材料費排第二位。2016—2019年每年的住院費用中，衛生材料費的關聯系數最大，其次是藥品費(見表2)。

表2 2015—2019年該院住院費用關聯系數

(2)關聯度和關聯序列。表3顯示，2015—2019年內各項費用與住院費用的關聯度及關聯序列從大到小依次為衛生材料費(0.981)、藥品費(0.838)、手術費(0.533)、化驗費(0.519)、檢查費(0.484)、治療費(0.477)、護理費(0.425)、床位費(0.415)、診察費(0.406)、其他費用(0.403)。

表3 2015—2019年該院住院費用關聯度及關聯序列

2.3 結構變動度分析

2.3.1 結構變動值和結構變動度。2015—2019年該院住院費用總結構變動度為31.54%。2015—2016年和2016—2017年住院費用結構變動幅度為12.40%和11.04%，幅度較大，之后呈現緩和狀態；藥品費在期間內持續呈負向變動，而手術費和檢查費在期間內持續呈正向變動，表明藥品費在住院費用中所占比重一直呈下降趨勢，而手術費和檢查費所占比重一直呈上升趨勢(見表4)。

表4 2015—2019年住院費用結構變動值和結構變動度

2.3.2 結構變動貢獻率。2015—2019年各項費用的結構變動貢獻率并不相同。2015—2019年整體而言，結構貢獻率位于前4位的依次是藥品費(37.92%)、手術費(19.91%)、治療費(16.74%)和檢查費(9.99%)，累計貢獻率達84.56%；診察費、化驗費、護理費和床位費結構變動的貢獻率較低，說明診察費、化驗費、護理費和床位費不是引起住院費用結構變化的主要因素(見表5)。

表5 2015—2019年住院費用結構變動貢獻率(%)

3 討論

山東省公立醫院改革后，該院住院費用結構發生顯著變化。2015—2019年整體而言，藥品費和衛生材料費占住院費用比重一直呈下降趨勢；檢查費占住院費用比重一直呈上升趨勢；診察費、手術費、治療費等技術勞務收入占住院費用比重雖然一直呈上升趨勢，但所占比重仍較低。

3.1 藥品費控制效果明顯，但所占比重仍較高

2015年，藥品費在住院費用中所占比重高于衛生材料費；2016年，衛生材料費在住院費用中所占比重首次高于藥品費，兩者僅相差0.56個百分點。灰色關聯分析顯示，藥品費的關聯系數和關聯度在所有費用項目中排第二位，僅次于衛生材料費的關聯系數和關聯度。說明藥品費的變化與住院總費用的變化趨勢一致性較高，對總費用的影響較大。結構變動度分析進一步顯示，藥品費在期間內持續呈負向變動，但結構貢獻率排首位的還是藥品費，提示藥品費所占比重在期間內雖一直下降但仍是引起住院費用結構變化的主要因素。說明山東省破除以藥養醫機制已初獲成效，仍需持續關注合理用藥指標。這與張田琳等[5]的研究結論一致。

3.2 改革后衛生材料費所占比重最高，需引起重視

通過分析住院費用構成情況得知，2016年，衛生材料費在住院費用中所占比重已經超過藥品費占比，之后的時間段里一直保持此種狀態。這與楊曉雪等[6]得出的結論大致相同。灰色關聯分析顯示，衛生材料費與住院費用的關聯序、關聯系數和關聯度(0.981)同樣居于首位，提示對住院費用影響最大的是衛生材料費。結構變動度分析進一步顯示，2015—2019年整體而言，衛生材料費在期間內持續呈負向變動，結構變動值為-2.28，結構變動率為7.23%，變動幅度較低。對此，該院需繼續重點關注衛生材料費在住院費用中所占比重，減少高值耗材的使用率，以降低衛生材料費所占比重。

3.3 檢查費所占比重呈現上升趨勢

2015—2019年，檢查費所占比重雖然較小，但一直呈現上升趨勢。灰色關聯分析顯示，檢查費與住院費用的關聯序排第五位，關聯度為0.484。結構變動度分析進一步顯示，檢查費在期間內持續呈正向變動，結構貢獻率僅次于治療費排第四位，為9.99%，表明檢查費在住院費用中所占比重呈上升趨勢，是引起住院費用變化的主要因素。醫師過度地依賴高精尖的儀器設備，不僅會造成過度檢查的醫療行為，也會導致醫師醫療水平退化，醫患矛盾加深[7]。該院要從政策影響、大型檢查設備購進、醫師開具檢查行為等方面認真分析檢查費持續上升的原因，制定差異化的解決措施，在保證醫療質量的基礎上，降低檢查費所占比重。

3.4 技術勞務費上調效果明顯，但所占比重仍較低

在所有的住院費用構成指標中，體現醫務人員技術勞務價值的指標有診察費、手術費、護理費和治療費[8]，2015年僅占總住院費用構成的17.71%，2019年占總住院費用構成的29.12%，增長了11.41個百分點。灰色關聯分析顯示，2015—2019年，診察費、護理費、其他費用關聯系數較小，治療費、護理費、床位費、診察費、其他費用關聯度較低，關聯序列排名靠后。結構變動度分析進一步顯示，診察費、治療費、手術費的結構變動呈正相關，但診察費、護理費和床位費結構變動的貢獻率較低。這與陳佳林等[9]的研究結論一致。以上均表明該院雖然在上調診察費、治療費和手術費等體現醫師勞務價值的費用，但此類費用水平仍較低。

4 建議

4.1 強化醫院精益管理，關注費用構成

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)醫保支付能控制醫療費用不合理增長，促進醫院實行精細化成本管控[10]。這種存量改革方式要求醫院在現有資源不變的情況下，加強運營管理，采用數據驅動方式，密切關注住院費用各項指標構成，對重點科室的住院費用項目進行重點分析。最終形成醫院診療更加規范、支出獲得合理補償、醫療技術得以進步的良好局面。對此醫院管理者要在明確醫院發展定位的基礎上，采用精益管理的思想和方法，優化服務流程，保證醫療質量，規范醫師行為，減少資源浪費，為實現全院、全員、全過程、全方位的DRG付費方式改革奠定基礎。

4.2 重視醫療服務價格改革，調整費用結構

政府相關部門應繼續提高站位，加強對醫療服務價格改革的重視程度，努力在“騰空間、調結構”的整體框架中發揮關鍵樞紐作用[11]。醫療衛生行業不同于其他行業，醫院擁有藥品、衛生材料等的采購自主權，卻沒有醫療服務價格的定價權利，造成“買入”和“賣出”之間的不對稱。建議這部分缺口資金由醫院的技術勞務收入補齊，政府需根據醫院收支的實際狀況，通過衛生技術評估來衡量醫療衛生技術價值，對制定基于價值醫療領域的醫師勞務價格提供依據[12]。通過合理制定醫療服務價格，一方面可緩解醫院入不敷出的經營困境，另一方面能體現醫務人員勞務價值，調動醫務人員的工作積極性。

4.3 依托信息平臺，監測費用變化

醫院需定期將各項費用指標進行趨勢變化分析；與行業內硬實力和軟實力相近的醫院進行比較；與國內經營水平一流的醫院進行比較。通過縱向和橫向對比，明確自身的短板和不足，運用魚骨圖等管理工具，科學地分析原因。醫院職能科室需實時監控各項費用指標，實行一月一報制度，由主管部門負責牽頭，其他部門協同配合。對費用指標偏離正常值的現象及時聯系有關科室，查明原因，及時糾正。同時行業內也要提供醫院各項費用的比較平臺，運用互聯網、大數據、云計算等網絡手段，幫助醫院明確自身各項費用水平和構成在行業內所處的定位，以促進醫院在行業內的健康發展。