肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果分析

李仕強，陳曉東（通訊作者），潘 洪

（重慶市九龍坡區第二人民醫院 重慶 400052）

肝膽外科主要是治療肝膽脾胰等臟器的疾病，例如肝癌、肝硬化、胰腺癌、肝膽結石、肝臟衰竭等。而術后常會由于各種原因引起膽漏。膽漏是手術后發生的一種情況，任何類型的手術都可能出現膽漏，只要涉及肝臟，只要涉及到肝膽、腸道，就可能出現膽漏[1]。手術后患者出現腹痛、發熱，甚至有些患者出現黃疸，這部分病例如果超聲或C T 檢查，核磁共振檢查，可見肝臟有積液，穿刺后取出黃色膽汁[2]，說明存在膽漏。還有一部分是引流時，引流管中流出，墨綠色，或者金黃色的膽汁，也說明存在膽漏[3]。對于膽漏需要及時的進行診斷和治療，本文探討2020 年1月—12 月我院收治74 例肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療對策及應用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—12 月我院收治74 例肝膽手術后并發膽漏患者，隨機分組，37 例為手術組，其中19 例女，18 例男，49 ～78 歲，均值（62.37±8.13） 歲。37 例為保守組，其中14 例男，23 例女，49 ～78 歲，均值（62.75±8.26）歲；兩組年齡、性別等一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。參與者已簽同意書，經倫理委員會批準，納入標準：符合膽漏的診斷標準：（1）腹腔引流管術后連續3 天膽汁取出或單次膽汁引流≥100m L/d；（2）腹膜刺激未經腹腔引流的患者術后腹腔內發生刺激，經腹腔穿刺取出膽汁或再次手術發現腹腔內膽汁積聚。符合手術指證。排除標準：研究不合作，器官功能障礙，不符合手術適應癥，精神疾病，凝血功能障礙。

1.2 方法

螺旋CT：用進口多層螺旋CT 儀。病人采用仰臥位模式，接受水平掃描，以確定膽漏的位置。窗寬：85～100 HU，窗位：30 ～55，矩陣512×512，掃描時間：2 ～3 s，管電流125 mA，管電壓120 kV。然后注射80%的碘醇造影劑，掃描開始25 s，65 ～75 s 后繼續掃描，3 ～5 min 后掃描。掃描圖像分析重建，進行三維分析和薄層重建。

彩超：患者仰臥位，將腹部進行充分暴露，涂抹耦合劑，將探頭頻率設為6.0 ～14.0 Hz，對腹部的縱面、橫面、進行掃描，掃描血流信號變化，周邊血流狀態等進行檢查。并檢查病變位置，回聲類型等。

手術治療：腹腔鏡下進行膽囊修復，嚴重的進行膽囊切除術，術后放置引流管，進行抗感染治療。

保守治療：進行腹腔引流和抗感染等治療

1.3 觀察指標

比較臨床效果，吻合口瘺等并發癥，手術、排便、首次排氣、住院時間和出血量。

1.4 統計學處理

用SPSS20.0 統計軟件處理數據，計數資料用n%表示，χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組臨床效果比較

螺旋CT 診斷：確診72 例（97.30%）。彩超診斷：確診73 例（98.65%）。螺旋CT 與彩超對膽漏的診斷確診率無顯著差異（P＞0.05，χ2=0.3402）。

2.2 兩組治療效果對比

手術組的治療效果與保守組無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較

手術組的并發癥發生率高于保守組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3.討論

膽漏主要發生在膽道或肝臟手術后，可能是一種常見的術后并發癥，如肝切除術后橫斷面膽漏。也可能是術中膽道解剖變異、電熱傳導損傷或嚴重粘連、炎癥等引起的手術事故，多發生在術后短期，發生較快。如果有明顯的膽汁性腹膜炎，引起發熱、腹痛甚至黃疸的癥狀，不同程度的膽汁可以滲入腹腔，但是尚未出現瘺管，在創傷病例中和手術后幾天內很常見。如果是副肝管或迷走膽管損傷所致，膽漏量小，3 ～5 天內可自行停止。如果是常見的肝臟或總膽管損傷，金額很大，如果不及時治療甚至再次手術，很可能導致病人死亡。膽漏是由于膽管系統手術損傷引起的膽漏，根據損傷膽管的位置和傷口的大小，數量有很大的不同。每天最多不應超過900 至1000 毫升，因為這是人體產生的最高量。對于膽漏除了觀察引流液的情況，影像學診斷也是常有的診斷方法，螺旋C T、彩超是常用的診斷方法。

本次研究，螺旋CT 與彩超對膽漏的診斷準確率無顯著差異（P＞0.05），手術組的治療效果與保守組無顯著差異（P＞0.05），但是手術組的并發癥高于保守組，差異顯著（P＜0.05）。說明螺旋CT 與彩超均可對膽漏進行診斷，操作簡單，圖像清晰，診斷準確率均較高。手術治療需要預防再次手術后的并發癥，根據患者的具體情況選擇治療方式。（1）對膽漏沒有并發彌漫性膽汁性腹膜炎可以保守治療，治療原則是保持引流不通暢，控制感染。只要遠端膽道沒有梗阻，沒有嚴重的膽管損傷，保守治療一般可以治愈。（2）嚴重膽管損傷，如膽總管橫斷損傷、膽管壁大缺損，應根據膽漏的原因選擇治療方案，通常需要手術治療。對于輕微的膽管損傷，如膽管壁小穿孔、膽囊床撕裂、膽囊管殘余漏、副肝管或螺旋管損傷，只要遠端膽管暢通，通過腹腔引流控制感染，可以不手術。（3）如果膽漏量為每天300 mL，即使腹膜炎癥狀不嚴重，仍需早期手術治療。如果膽管下端附近的漏液和傷口較大，一般不會自行愈合。治療方法有胃鏡檢查和逆行膽道造影兩種，如果總膽管完全破裂，應行腸-膽管吻合術。如果部分膽管受損，可通過胃鏡進行支架置入，1 ～3 個月后逐漸封堵。（4）腹腔引流通暢是減少并發癥和死亡/膽漏發生的關鍵，如果不及時引流膽汁，膽汁在腹腔內積聚引起膽汁性腹膜炎，并發細菌感染，可引起化膿性腹膜炎和腹腔膿腫。亦可引致應激性潰瘍、肝臟或腎功能衰竭、低蛋白血癥、酸堿失衡及電解質紊亂，最終導致多器官衰竭及死亡。因此，腹腔引流的順暢是非常必要的，及時從腹腔提取膽汁，避免對人體造成膽汁損傷是減少并發癥和死亡率的關鍵。

綜上所述，對于肝膽手術后并發膽漏可以采用螺旋CT 和彩超進行診斷，臨床根據具體需要選擇合適的診斷方法，必要時可以聯合進行診斷。對于膽漏的治療，保守治療更優于手術治療，但是對于一些較為嚴重的患者，仍需要采用手術治療的方式，因此需要根據具體情況選擇治療方式，對于手術治療的患者預防術后的并發癥是關鍵。