早期運用遠紅外線促進自體動靜脈內瘺術后成熟的效果觀察

王 來，李云平（通訊作者），彭 娜，吳 瑩

（重慶市第五人民醫院腎內科 重慶 400065）

血液透析是終末期腎臟病患者最常使用的腎臟替代療法，自體動靜脈內瘺（arteriovenousfistula,AVF）被認為是血液透析患者的“生命線”[1]。AVF 作為長期血液透析患者最常用的通路類型，在我國占70%以上[2]。通常行AVF 術后8 ～12 周內瘺成熟，中國血液透析用血管通路專家共識對AVF 成熟有明確說明[3]，內瘺成熟的質量直接影響其首次使用時間及使用壽命。遠紅外線治療對AVF 有積極影響[4]，我科把遠紅外線應用于AVF 術后患者，取得良好效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017 年6 月—2019 年6 月診斷慢性腎衰竭CKD5 期并行自體動靜脈內瘺成形術患者共55 例。根據手術時間序號，單號為對照組23 例，雙號為實驗組22 例。納入標準。①按K/DOQI 分期標準診斷為慢性腎臟病CKD5 期，行長期血液透析治療；②2017 年6 月1日以后的采用腕關節遠側的橈動脈和頭靜脈行自體動靜脈內瘺成形術者；③同一手術者操作手術。排除標準：①術前有明顯血管狹窄、血栓者；②術前有凝血功能異常者；③嚴重肢體水腫者。

1.2 方法

對照組內瘺術后予常規功能鍛煉，在切口無出血、無感染、愈合良好的情況下，術后24 h 內做手指運動，術后24 h 后做腕部活動，術后3 d 循序漸進做握拳運動，術后7 d 循序漸進捏握力球鍛煉，術后10 d 循序漸進做建瘺操。實驗組在對照組基礎上，在術后24h 開始采用非熱康普治療儀照射內瘺，內瘺充分暴露，與非熱康普治療儀保持距離20 ～25 cm，每天2 次，每次40 min[5]，直至首次使用內瘺行血液透析。

1.3 觀察指標

對內瘺行物理檢查，并分別于術后2 周、4 周、首次使用遠紅外照射當日、術后8 周行彩色多普勒超聲測定穿刺段靜脈血管內徑、皮下深度、內瘺自然血流量，選擇肱動脈為超聲測定血流量的部位[6]，血流量的測定基于彩色多普勒超聲內置軟件計算，記錄內瘺首次使用時間、泵控血流量等，指標均由指定的一名高年資血液透析專科護士和血液透析醫生共同讀取。

1.4 AVF 成熟判斷

AVF 成熟定義[3]：在整個透析過程中能提供充足血流能滿足每周3 次以上的血透治療。透析時泵控血流量達不到200 mL/min 為血流量不足。成熟判斷[3]①物理檢查：吻合口震顫良好，內瘺瘺體靜脈走形平直、易穿刺、有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管彈性良好、可觸及震顫。②彩色多普勒超聲測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈血管直徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。判斷AVF 成熟由指定的一名高年資血液透析專科護士完成，成熟即可進行AVF 首次穿刺使用。

1.5 統計學分析

應用SPSS23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用例數n或百分比%表示，組間比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者一般資料

兩組患者的年齡、性別、原發疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 AVF 首次使用比較

兩組患者的AVF 首次使用時間、泵控血流量比較。差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者AVF 首次使用情況比較

2.3 彩色多普勒測定指標比較

兩組患者在各測定日的彩色多普勒結果比較，血管距皮深度均＜6mm，差異無統計學意義（P＞0.05）。在血管內徑、自然血流量方面，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者AVF 不同時期的血管內徑、自然血流量比較（±s）

表3 兩組患者AVF 不同時期的血管內徑、自然血流量比較（±s）

組別 血管直徑/mm 血流量/（mL·min-1）術后2 周 實驗組 2.69±0.52 348.97±37.35對照組 2.40±0.44 325.52±35.09 t 2.091 2.225 P 0.049 0.034術后4 周 實驗組 4.07±0.30 465.86±66.79對照組 3.68±0.63 414.48±63.44 t 2.854 2.545 P 0.008 0.017首次使用當日 實驗組 5.55±0.59 545.17±127.41對照組 5.15±0.43 508.62±91.48 t 2.209 2.380 P 0.038 0.024術后12 周 實驗組 5.92±0.71 590.00±93.88對照組 5.48±0.58 556.90±66.71 t 2.254 2.197 P 0.035 0.036

3.討論

AVF 是目前維持行血液透析患者最常用的血管通路類型，建立一個良好的AVF，才能保證血液透析順利進行。AVF 術后需要時間成熟，歐美血管通路指南推薦的首次穿刺時間最好在術后6 ～8 周[7]。我國2019 年血液透析用血管通路專家共識建議最好在術后8 ～12 周開始穿刺使用[3]。尤其部分患者早期透析血管通路為深靜脈置管，導管有感染、脫落等風險，這更迫切需要內瘺成熟可供規律穿刺使用。

傳統的促進內瘺成熟的方法局限于加強宣教和患者自身功能鍛煉。而遠紅外線作為一種非侵入性的治療方式，它以非熱效應為主，熱效應為輔，促使局部血管擴張，有助于改善血管通透性[8]。它的非熱效應表現在可抑制血管內皮炎癥反應，抑制血管內膜增生、保護血管。熱效應作用表現在釋放的能量被皮膚吸收并轉化為熱能，升高局部皮溫，還可到皮下組織，穩定且不會燙傷皮膚促進血液循環，提升局部血流量。它的熱效應與非熱效應可達到微血管擴張，促進血管內膜功能恢復，加快血液循環，增強新陳代謝，從而擴張血管內徑，增加內瘺血流量。

有報道[9-10]表明遠紅外治療通過改善血流來改善AVF，但研究對象均為已使用AVF 行血液透析的患者。本研究對象在術后24h 即開始使用遠紅外線，結果顯示，我科A V F 首次穿刺時機與國內外指南相符，在AVF 首次使用時間、首次使用時血流量方面有積極作用，提示遠紅外線有助于促進內瘺成熟。該方法簡單、安全、經濟，對皮膚無刺激，患者易于接受，普及性強，值得臨床運用。期待今后能擴大樣本量進一步驗證其臨床效果。