腹腔鏡直腸癌經肛門全直腸系膜切除術與傳統腹腔鏡術式的療效比較

余永豪

（湖北省第三人民醫院陽邏院區普外科 湖北 武漢 430415）

直腸癌是腫瘤科常見惡性腫瘤，系消化道腫瘤之一，發病年齡高峰是45 歲左右，發病與患者的飲食習慣及所處的社會環境相關，少部分的病情和自身遺傳因素有關，目前臨床上普遍認為該癥的高危誘發因素是患者攝入過量的動物脂肪、蛋白質，且食物纖維攝入較少等。直腸癌發病早期患者大都無明顯癥狀，病情持續發展便會造成排便習慣改變，以及血便、膿血便和便秘、腹瀉等癥狀，患者可明顯的發現大便逐漸變細，發病晚期的直腸癌患者常伴有排便梗阻、消瘦等明顯病變，腫瘤體積的不斷增大，會對患者的膀胱和尿道、陰道等周圍組織造成侵犯，致使患者發生尿路刺激癥的情況，甚至有女性患者的陰道中流出糞液、會陰疼痛和下肢水腫等癥狀持續加重。直腸癌的生理解剖位置特殊，其位置滲入到患者的盆腔中，具有解剖關系復雜的特點，手術治療時難以徹底的將患者的病灶組織切除，導致患者的病情容易復發，尤其是低位直腸癌，手術治療時徹底切除腫瘤組織的難度較大，容易造成殘留而致使病情復發，縮短患者的生存時間。目前，微創手術理念持續發展，腹腔鏡在臨床的應用非常廣泛，傳統腹腔鏡術式治療直腸癌的效果良好，但該術式經過多年的補充及拓展，現已被TaTME 手術取代，多個研究指出，TaTME 的臨床效果顯著[1]。本文對我院2018 年1 月—2020 年6 月收治的70 例直腸癌患者的臨床資料進行分析，比較傳統腹腔鏡術式和TaTME 手術治療的效果，探討TaTME 手術的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年6月收治的直腸癌患者70例，根據手術方式將患者分成傳統組（n=35）和TaTME組（n=35）。納入標準：（1）采用組織病理學切片檢查證實病情者[2]；（2）智力和認知功能正常者；（3）知曉研究中的手術方式，同意接受傳統腹腔鏡術式/TaTME 手術治療者，簽署知情同意書。排除標準：（1）具有凝血功能障礙或（及）其他血液疾病者；（2）手術治療前癌細胞發生轉移者；（3）合并重大臟器器質性損傷者；（4）臨床資料不完善且依從性欠佳者。一般資料：傳功腹腔鏡組男性22 例，女性13 例；年齡37 ～64 歲，平均（54.3±5.2） 歲；TNM 分期：13 例Ⅰ期，7 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，3 例ⅡC 期。TaTME 組男性20 例，女性15 例；年齡36 ～65 歲，平均（54.6±5.0）歲；TNM 分期：14 例Ⅰ期，5 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，8 例ⅡC 期。兩組一般數據比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

傳統腹腔鏡術式：氣管插管全麻，以頭低腳高截石位接受治療；手術操作采用5 孔法，置入腹腔鏡觀察患者的腫瘤位置，了解腫瘤和周圍組織的關系等；于患者的腹主動脈前切開腹膜，游離結直腸系膜等，在距腫瘤位置下端3cm 的部位切斷直腸，并在距腫瘤位置上端6cm 的部位切斷乙狀結腸；于患者下腹部作小切口，將切斷的組織取出，注意對患者的腹部切口加強保護；用吻合器行結直腸吻合，清洗術野，關閉切口[3]。

TaTME 手術：氣管插管全麻，頭低腳高截石位接受治療；采用專用的拉鉤將患者的肛門懸吊，隨即緩慢的拉開以擴肛，經肛門置入內窺鏡；通過內窺鏡觀察患者的肛管及腫瘤組織情況，確定距腫瘤位置下端1 cm、距閉合位置下端1 cm 處全層縫合，使其形成荷包狀以起到封閉直腸的效果；隨即確定患者的直腸右側，于其后壁置入穿刺套管，建立氣腹以置入腹腔鏡，詳細觀察腫瘤部位與周圍組織的關系等；采用超聲刀切開直腸后壁，露出患者的骶前、直腸系膜等，保持術野良好；切斷直腸的副韌帶，游離直腸陰道隔和膀胱隔的過程中，注意處理淋巴結、脂肪組織等，結扎腸系膜下動脈；游離好乙狀結腸系膜，將處理好的腸段經患者的肛門托出，在距腫瘤位置5 cm 的位置切斷腸管；荷包式縫合，置入引流管，用吻合器行結直腸吻合。

1.3 觀察指標

（1）測量患者在手術治療中的出血量，記錄患者術后首次排氣和開始進食、下床活動時間，了解患者圍術期指標的情況，評價手術治療的情況。

（2）觀察和記錄患者術中及術后的并發癥發生情況，術中常見并發癥是脾損傷、腸破裂等，術后常見并發癥是腸梗阻、腸粘連與盆腔膿腫等。

1.4 統計學方法

結果數據應用統計學軟件SPSS23.0 處理，計量資料、計數資料分別用（±s）、（n，%）表示，分別對應t檢驗、χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

TaTME 組的術中出血量少于傳統組，術后首次排氣時間和術后開始進食時間、術后下床活動時間短于傳統組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

術后首次排氣時間/d組別 例數 術中出血量/mL術后開始進食時間/d術后下床活動時間/d TaTME 組 35 95.8±12.4 2.0±0.7 3.4±0.6 1.4±0.2傳統組 35 209.5±15.6 3.2±0.5 4.7±0.2 2.3±0.5 t 33.755 8.253 12.160 9.887 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥發生率比較

TaTME 組的并發癥發生率低于傳統組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3.討論

TaTME 手術主要是把全直腸系膜切除手術的入路改變為肛門，不再是經患者的腹腔為手術入路，手術操作仍按照全直腸系膜切除手術的原則，注重直視銳性分離患者的直腸周圍間隙，手術操作要求確保患者的盆腔筋膜臟層完整，確保其無損傷，目的在于保證患者腹腔中臟器與組織的安全，避免其被牽拉或者損傷[4-5]。葉景旺等[6]指出TaTME 手術能使直腸癌患者的腫瘤組織被精確切除，手術標本的質量高，且具有很高的保肛率，能更好的保證患者的泌尿功能不受損傷，亦不會對患者的性功能造成較大影響。由于TaTME 手術是在直視的狀態下，醫生進行的腸管吻合和吻合口加固等，所以能有效避免患者發生出血、腸梗阻、吻合口瘺等并發癥，這對患者的病情恢復具有積極作用。

本文顯示T a T M E 手術治療直腸癌的效果比傳統腹腔鏡術式顯著，主要表現在患者的術中出血量少，約95 m L，術后患者首次排氣和開始進食時間約2 ～3 d，說明手術操作未對患者的胃腸道造成較大的損傷，術后患者的胃腸蠕動短時間內恢復。患者術后約1 d便開始下床活動，提示手術未對患者的機體造成較大的影響或損傷，術后患者的機體狀態穩定，可以盡早活動以加快病情康復。經觀察T a T M E 組患者術中和術后的并發癥少，總發生率5.71%，明顯低于傳統組的22.86%，說明手術操作更為精細、合理，不會對患者腹腔中的其他臟器、組織造成較大的牽拉與影響，能確保患者的病情穩定恢復。

綜上所述，TaTM 手術與傳統腹腔鏡術式均可用于直腸癌的治療，但TaTME 手術治療具有獨特優勢，能更為精準的切斷患者的腫瘤部位，并不會對患者腹腔中的內臟及組織造成較大程度的牽拉或損傷，術中不會發生較大的出血，術后患者胃腸蠕動能快速恢復，并發癥發生率亦低。