棉花上下托加壓包扎用于膝關節置換術后的臨床療效觀察

李旭偉 龔鐵軍 馬 驥 吉福玲 錢 軍*

（1.河西學院附屬張掖人民醫院；2.河西學院骨與關節研究所；3.河西學院臨床醫學院；4.張掖市骨科質量控制中心，甘肅 張掖 734000；5.甘肅省禮縣第一人民醫院，甘肅 隴南 742200）

人工全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）是治療骨關節炎、類風濕性關節炎等骨科疾病的常用手段，療效滿意.但這種手術方式術中創傷大、出血多，導致術后患肢出現腫脹.術后肢體腫脹不僅影響術后早期功能康復，而且會導致下肢靜脈血流停滯和深靜脈血栓形成，在嚴重的情況下，栓塞可能會脫落并危及生命.因此，采取積極有效的包扎措施，對減輕術后肢體腫脹、促進肢體功能康復具有重要意義.為探討棉花上下托在減輕TKA術后腫脹的應用價值，我院以全膝關節置換術后56例患者作為研究對象.現報道如下：

1 臨床資料

采用2018.1～2020.11，河西學院附屬張掖人民醫院骨科56例TKA 患者，作為研究對象，都是診斷為膝關節退行性骨關節病變，接受首次單側TKA術后患者.研究期間患肢未發生感染和深靜脈血栓形成，以及無因其他疾病無法在24h內停止心電監護或轉ICU治療的.其中女性46名，男性10名，年齡53～72歲，平均年齡（62.32±4.19）歲.

2 方法

2.1 治療方式

兩組患者均給予連續硬膜外麻醉；手術由同一診療組醫生完成，術前30分鐘，靜脈輸液氨甲環酸1g，將電動充氣式止血帶置于患肢大腿根部，術中采用髕骨旁內側切口入路，截骨及假體安放成功后，放置一根膠皮引流管，放置于膝關節髕骨上緣，大腿遠端外側，分層縫合切口，完畢后生理鹽水50ml+氨甲環酸1g注射于關節腔，形成膝關節腔中度腫脹，減輕滲血.關閉引流管3h，3h后正壓引流，不放置負壓.包扎完畢（具體包扎方法見后述）后松止血帶.術后給予24h靜脈注射抗生素、口服止痛藥止痛，同時進行預防深靜脈血栓形成和早期功能鍛煉.

A組患者術后里外包扎2層，第一步里邊包扎膝關節前側放置5塊鹽水巾，腘窩處墊2塊鹽水巾，繃帶包扎；第二步外邊采用棉花上下托加壓包扎技術：從足趾到腹股溝以下5cm 處加壓包扎；上、下托采用質地均勻、表面柔軟，能覆蓋整個下肢的全長，從足底開始至大腿中上段，伸直膝關節.TKA術后，患肢由內向外、由松到緊依次逐層加壓包扎，每一圈繃帶重疊1/3，需要適當調整而不出現皺紋，纏至適當層數，留出30cm左右，再將其一撕兩部分，在其底部打結后，將此兩半一正一反方向纏繞，打結固定.棉花托一般連續包扎3d.術后48h拔除引流管.術前1天、半小時靜滴預防感染的抗生素（頭孢唑林鈉）. 手術后12h～24h 開始服用在抗血栓藥物（左旋沙班，10mg，每日一次）.指導患者做主動股四頭肌等長收縮、足趾屈和背伸運動等功能鍛煉.在使用棉花托對患肢進行加壓包扎時，通常需在腓骨小頭骨突處特殊處理予以保護，以免造成腓總神經損傷，將患肢遠端末梢毛細血管充盈時間、皮膚感覺作為重點觀察，同時檢查踝關節跖屈、背伸功能情況.B組患者術后，包扎同A組第一步.

2.2 研究方法

記錄兩組患者術前及術后第1，2，3，7天小腿周徑（髕骨下極10cm處周徑）了解患肢腫脹程度.

通過觀察并記錄術后第一天、第二天（6h，12h，24h，48h）切口引流量，比較兩組患者膝關節引流量.

通過觀察并記錄TKA術前2組膝關節活動范圍，術后第3天、第5天、第7天膝關節通過功能鍛煉后能達到最大屈曲值，比較兩組患者TKA術前、術后膝關節屈曲角度.

2.3 統計學方法

SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析.A，B 兩組樣本數據組間比較采用t檢驗，用± s表示，若P＜0.05，則兩組間差異有統計學意義.

3 結果

術后兩組患者小腿周徑、切口引流量比較詳細數據見表1-2.其中A組有3例患者術后12h內出現患肢疼痛劇烈，均在松解繃帶后10分鐘內癥狀緩解，再予以重新包扎.膝關節TKA術前、術后屈曲角度比較見表3.

表1 兩組患者小腿周徑的比較（cm，±s）

表1 兩組患者小腿周徑的比較（cm，±s）

組別A組B組例數28 28 tP術前30.11±0.74 29.99±0.74 1.936 0.063術后第1天30.81±0.81 31.15±0.71 2.295 0.03術后第2天31.74±0.80 32.23±0.65 2.828 0.009術后第3天32.95±0.48 33.40±0.61 3.025 0.05術后第7天31.86±0.68 32.30±0.48 2.950 0.006

表2 兩組患者膝關節引流量的比較（ml，±s）

表2 兩組患者膝關節引流量的比較（ml，±s）

組別A組B組例數28 28 tP術后6小時165.93±61.84 199.18±83.64 2.359 0.006術后12小時211.50±65.85 252.61±72.53 2.808 0.009術后24h 267.96±66.34 317.25±76.27 3.116 0.004術后48h 292.25±63.51 354.96±76.57 3.767 0.01

表3 兩組患者TKA術前、術后屈曲角度比較（度，±s）

表3 兩組患者TKA術前、術后屈曲角度比較（度，±s）

組別A組B組例數28 28 tP術前95.9±7.93 94.25±7.78 1.679 0.105術后第3天51.11±6.24 48.11±7.23 2.935 0.007術后第5天61.32±5.51 57.82±7.84 2.938 0.007術后第7天83.14±5.48 77.86±6.94 3.857 0.001

4 討論

4.1 TKA術后患肢腫脹原因

TKA為治療膝關節退行性骨關節病變的有效方法，術中出血及術后顯性和隱性失血是TKA術后肢體腫脹的常見表現［3］.TKA術中需要使用止血帶，然而在止血帶釋放后，下肢血管內血液灌注突然恢復通暢，這樣就會造成增加術后出血量［4］.因TKA術中膝關節骨質表面截骨、松懈軟組織；大量外用鹽水沖洗，造成部分液體殘留；術中肌肉牽拉均能造成炎癥反應滲出，都會加重膝關節以下局部腫脹程度.TKA手術期間出血并不多，術后隱性失血量可超過51.3%［5］.研究證實，TKA后隱性失血量和肢體腫脹程度呈一定比例正相關，血液滲透到組織間隙，從而引起并使肢體腫脹程度加重［6］.

4.2 TKA術后患肢腫脹對肢體功能的影響

膝關節腫脹、術后失血是TKA術后影響患者早期康復鍛煉的主要原因，但早期康復鍛煉，可減少下肢深靜脈血栓形成，減輕關節粘連，預防肌肉廢用性萎縮.減輕下肢腫脹，控制術后失血量，成為TKA術后功能康復的重要條件.

4.3 棉花上、下托在全膝關節置換術后的應用

張寧［7］通過117例膝關節鏡術后病人，采用棉花托逐層加壓包扎技術，發現棉花托能使下肢的靜脈受到被動擠壓，防止深靜脈過度擴張迂曲，促進血液回流的作用，避免下肢深靜脈存在血液淤積，可有效縮短患者腫脹持續時間，減少下肢深靜脈栓塞形成.張智慧等［8］通過對162例手術病人用彈性產品對手術部位外部包扎研究發現，采用適當的松緊度包扎可減少局部的淋巴液生成，從而控制手術切口內的滲液、滲血，手術部位組織腫脹程度得以減輕.Charalambides 等［9］將50 例TKA患者隨機分為繃帶普通包扎組和加壓包扎組.結果表明，繃帶加壓包扎組術后出血量明顯少于普通包扎組，說明術后加壓包扎有利于控制創面出血，可以有效減少關節腫脹和關節積液，減少術后出血量.建議TKA術后創面加壓包扎.張成龍等［10］通過60例彈力繃帶對雙側膝關節置換術后包扎研究顯示，在初次膝關節置換術后，應用彈力繃帶從足底到大腿中部的包扎，能有效減輕術肢腫脹及術后失血，促進肢體屈伸活動恢復，有利于術后快速康復.

本研究小腿術前A、B組間數據對比下無明顯差異，在TKA術后連續前3天以及術后第7天測量兩組數據具有明顯統計學意義（P＜0.05），棉花托從足底開始至大腿近端的棉花繃帶加壓包扎使得膝關節切口內出血明顯減少，避免患肢過度腫脹，有利于患者術后的恢復.本研究A組術后引流血量較B組顯著減少.因此，術后使用棉花托加壓包扎能夠有效減少TKA術后出血，不僅促進病人機能恢復，而且降低了因輸血造成傳播疾病風險的可能.

本研究TKA術前2組膝關節活動范圍無顯著差異，術后第3天患肢棉花托解除，A組術后膝關節屈曲范圍較B組顯著增大.劉俊等［11］通過23例彈性產品對手術部位外部包扎研究顯示，彈力繃帶主要起到自遠端足底部至近端大腿跟部加壓作用，可防止周圍軟組織再損傷、減輕膝關節水腫，促進其盡早屈伸功能恢復.

另外，同時進行主動股四頭肌等長收縮、直腿抬高、足趾屈和背伸運動可以有效減少深靜脈血栓的形成［12］.加強戒煙宣教，避免吸煙導致增高血液粘稠度，增加血栓形成幾率［13］.

4.4 棉花托繃帶使用術后注意事項

目前，棉花托加壓包扎的松緊度在國內并一個沒有精確的密度標準，由于病人胖瘦差異，術者及助手的操作方式不一致，產生的力度各不相同，若包扎太緊，肢體血液會出現循環障礙［14］.需要調節繃帶松緊度，嚴密觀察，至患肢疼痛緩解，再次評估后重新加壓包扎，確保患者安全為原則.

綜上所述，筆者認為，在切口縫合完畢之后，醫用無菌敷貼覆蓋傷口，止血帶松開之前，使用棉花上托、下托從足趾到腹股溝以下5cm 處的加壓包扎，可以減輕手術肢體的腫脹及術后失血，有助于膝關節功能早期康復.該方法具有操作簡單，易于護理，成本低且舒適，適應性強，可塑性好，易于病人接受，可以帶來一定的社會經濟效益.可用于防止TKA 術后對患者產生負面影響，值得臨床推廣使用.