DOPS 在同伴互助學習中的應用

宋越群，孟麗芳，孫 瑋

（1.中國醫科大學附屬第四醫院，遼寧 沈陽 110000；2.中國醫科大學，遼寧 沈陽 110000；3.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110000）

同伴互助學習（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是通過同學之間的互相幫助和支持來獲得知識儲備和能力的提升[1-3]。長期以來，我國高等醫學教育主要重視課堂教學，對學生課外學習關注較少。近年來，國內出現了一些關于PAL 的實證研究報道，但整體上尚處于起步階段，教學流程和教學評價的設計仍需進一步完善[4-5]。

操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作為一種簡單易行、客觀高效的形成性評價方式受到了越來越多的關注[6]。DOPS 最常見方式是教師對照DOPS評價表對學生的技能操作給予即時評價與反饋。有研究報道，DOPS 作為形成性評價手段可以有效提高操作技能培訓質量，具有廣闊的應用前景[7]。但由于目前我國高等醫學教育領域師生比低的問題普遍存在，教師沒有足夠的時間開展“一對一”評價，因此限制了DOPS 的廣泛使用。

本研究組織學生在PAL 中使用DOPS 作為形成性評價工具，提高了技能操作學習效率，收到了令人滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016 級中國醫科大學臨床醫學專業本科生60 人為研究對象，其中男生22 人，女生38 人。應用隨機對照表法將研究對象分為實驗組和對照組，每組均為30 人。

1.2 研究方法

1.2.1 課程設計 實驗組和對照組均參加18 學時的神經外科學教學，安排在大學四年級下學期授課，包括理論課10 學時，課間實習8 學時。課間實習每次課4 學時，重點講授神經外科常見疾病的問診和神經查體。實驗組和對照組采用相同的教材、教師和課堂教學形式。

課下組織學生利用課余時間開展PAL 練習神經查體，具體流程如下。（1）學生分組。依據“組間同質、組內異質”的基本原則，將學生分成3 人一組的PAL 小組，盡量平衡各組的組織能力、學習成績和活躍程度。每個PAL 小組由組員推選出一名組長。（2）課前預習。課前PAL 小組集體預習教材至少半小時，小組成員之間互相監督。（3）課后練習。課后PAL 組長組織技能操作，練習神經查體，在臨床技能中心或者教室、寢室進行。PAL小組內3 名成員分別扮演接診醫生、患者和考官，然后組內輪流更換角色。（4）總結反思。教學結束后，小組成員互相點評PAL 表現，交流學習體會，教師對各組表現進行集中點評。

實驗組在上述教學安排的基礎上增加了DOPS 作為形成性評價工具。具體方式為課下演練，擔任點評任務的學生使用DOPS 量表對同學的神經查體表現進行打分和現場反饋。DOPS評估表包括以下內容[7]:（1）相關知識掌握；（2）獲取知情同意；（3）臨床操作技能操作前的準備工作、患者身份識別；（4）適當止痛及鎮靜；（5）執行臨床操作技能的能力；（6）無菌操作技術，正規“六步洗手法”洗手、手消毒；（7）視需要尋求協助；（8）操作后物品的處理及注意事項；（9）溝通技巧；（10）醫學職業素養；（11）整體表現。

1.2.2 效果評價 授課結束2 周后組織研究對象進行Mini-CEX 考試。考試內容為神經外科患者接診，包括問診和查體。由事先培訓好的標準化病人扮演患者，以確保公平。Mini-CEX 考試從病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現總計7 個方面進行評估[8]。每個方面得分最高9 分，最少1 分。1～3 分為有待提高，4～6 分為合格，7～9分為優秀。實驗組和對照組的考試時間、形式、內容、考官完全相同。考官不知道考生來自對照組或是實驗組。

面向實驗組和對照組學生進行問卷調查，問題的答案采用李克特5 分法，非常贊同、贊同、中立、反對、非常反對分別賦值5、4、3、2、1 分[9]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，樣本均數的比較采用兩獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組和對照組學生的平均年齡分別為（21.27±0.69）歲和（21.40±0.67）歲，組間差異無統計學意義（t=0.756，P=0.453）。男女比例均為11∶19。實驗組和對照組學生既往考試平均成績分別為（75.67±8.22）分和（75.40±7.47）分，組間差異無統計學意義（t=0.132，P=0.896）。

2.1 實驗組和對照組Mini-CEX 成績的比較

實驗組的病史采集、體格檢查、人文關懷、溝通技巧、整體表現得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。實驗組的臨床診斷與處理、組織效能得分也高于對照組，但組間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 實驗組和對照組Mini-CEX 成績比較（±s，分）

表1 實驗組和對照組Mini-CEX 成績比較（±s，分）

條目對照組實驗組t P病史采集體格檢查人文關懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現5.53±1.38 5.10±1.42 5.27±1.28 5.60±1.22 5.50±1.37 5.57±1.19 6.47±1.19 6.40±1.19 6.13±1.69 6.17±1.55 6.20±1.18 6.53±1.36 5.90±1.06 7.23±1.04 2.600 2.556 2.443 1.931 2.920 1.142 2.580 0.012 0.013 0.018 0.058 0.005 0.258 0.012

2.2 實驗組和對照組課外PAL 學習時間的比較

實驗組學生的課前預習時間、課后練習時間和課外學習總時間（前兩者的和）均略長于對照組，但組間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 實驗組和對照組課外PAL 學習時間的比較（±s，h）

表2 實驗組和對照組課外PAL 學習時間的比較（±s，h）

項目實驗組對照組t P課前預習時間課后練習時間合計3.03±0.67 10.67±1.83 13.70±2.04 2.93±0.58 10.55±2.10 13.47±2.11 0.617 0.263 0.754 0.520 0.357 0.435

2.3 實驗組和對照組關于PAL 的問卷調查結果

與對照組相比，實驗組學生表示同學互評時更加全面、有條理，也更加自信（P＜0.01），見表3。

表3 實驗組和對照組關于PAL 的問卷調查結果（±s，分）

表3 實驗組和對照組關于PAL 的問卷調查結果（±s，分）

條目對照組實驗組t P我能夠對同學進行全面而有條理的點評我為同學提供點評時很有自信PAL 促進了教學相長PAL 提高了課下自學效率PAL 有助于培養批判性思維PAL 有助于培養團隊協作能力同學的點評可以幫助我及早發現問題扮演患者的過程有助于培養我的愛傷意識3.43±0.50 3.33±0.48 4.00±0.79 4.20±0.76 4.07±0.74 3.53±0.68 4.33±0.66 4.13±0.73 3.87±0.68 3.77±0.63 4.23±0.73 4.33±0.76 4.10±0.80 3.57±0.63 4.43±0.68 4.17±0.65 2.800 3.010 1.191 0.680 0.167 0.197 0.578 0.187 0.007 0.004 0.238 0.499 0.868 0.844 0.565 0.852

3 討論

3.1 DOPS 可以提高PAL 中學生互評的質量

神經外科學是一門難度較大的臨床課程，神經解剖、神經查體和神經外科疾病診療原則都是臨床醫學專業的教學難點。而神經外科學的學時數普遍不多，甚至很多學校并沒有專門開設神經外科學，只是在外科學中安排了少量學時。這就要求學生必須利用課下時間多加練習，提高對這門課程的掌握程度。長期以來，我國高等醫學教育對學生課下學習重視程度不夠，近年來部分院校開展了PAL 的探索，提高了學生課下學習效率[4]。

筆者在之前的PAL 教學實踐中發現，學生在PAL 中輪流扮演患者、醫生和考官可以有效提高學生接診水平。但學生反映，在扮演考官時點評不全面、不規范、質量不高。這主要是由于臨時扮演教師角色的學生畢竟不是真正的教師，對知識掌握相對不足，對形成性評價的理解有限，這勢必會影響形成性評價的效果。

為解決這一問題，我們為學生選擇了DOPS 這種條理清晰、簡單易行的評價工具，使學生可以在開展形成性評價的時候有所依據，在一定上程度上保證評價的全面性、規范性、準確性。此外，在學生進行DOPS 的基礎上，教師再進行一次Mini-CEX 評價。這樣不僅可以查漏補缺、發現問題，還可以為學生提供形成性評價示范，加深學生對形成性評價的理解。

3.2 PAL 擴大了DOPS 的應用范圍

形成性評價指的是在教學過程中對學生進行評價，旨在及時發現問題并調整教學策略[10]。近年來，以DOPS[7]、Mini-CEX[8]、檔案袋（portfolio）[11]為代表的形成性評價手段在我國高等教育領域得到越來越多的關注。這些形成性評價主要由教師擔任評價人，負責對學生的表現進行點評和反饋，這就需要教師投入大量時間，對于那些師生比較低的院校來說難以承受。本研究嘗試在PAL 中組織學生互相開展形成性評價，由學生擔任評價人，解決了形成性評價中師資不足的問題，為形成性評價大規模開展探索了一個新的方向。本研究結果顯示，在PAL 中增加DOPS 可以提高學生的學習成績及教學質量。

3.3 DOPS 內容全面，簡單易行，適合在PAL 中使用

DOPS 不僅關注于操作技能本身，還包括知情同意、愛傷意識、無菌意識、團隊協作、溝通技巧和職業素養等多個方面。學生有了DOPS 這個有力的評價工具，可以顯著提高對其他同學進行點評的質量。另外，每次DOPS 評價不超過半小時，靈活方便。本研究結果還顯示，在PAL 中增加DOPS 不會增加學習時間，不會給學生增加額外的負擔。

3.4 本研究的局限性

本研究的樣本量較小，而且是一個短期效果評價，中遠期效果如何尚不得而知。今后還需要開展大樣本量的中遠期效果評價，以進一步增強研究結果的可靠性。