協同護理模式對CHF 患者自我護理能力及生活質量影響的Meta 分析

朱明珠

（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart failure，CHF）是各種心血管疾病的嚴重終末階段[1]，具有發病率、致殘率、病死率和再入院率高等特點，已成為全球嚴重公共衛生問題之一[2-3]。國內外多項研究[4-7]證實，提高CHF 患者自我護理能力及生活質量是減緩心力衰竭進程的重要途徑。協同護理模式（Collaboration Care Model，CCM）是由Lott 等[8]根據Orem 自理理論提出的一種護理模式，指以責任制護理為基礎，用現存的人力資源激發患者自身的積極性，提高其自我護理能力及生活質量，同時鼓勵其家屬參與到護理工作中來，從而提高護理質量。

目前國內已有相關研究證實，協同護理模式可改善CHF患者的自我護理能力和生活質量等，但各方面研究評價各不相同，文獻質量不一，目前還未發現相關系統評價對其做出分析。本研究采用Meta 分析的方法比較協同護理模式（試驗組）與常規護理模式（對照組）對CHF 患者自我護理能力及生活質量的影響，以期為CHF 患者實施協同護理模式提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

研究設計協同護理模式對CHF 患者自我護理能力及生活質量影響的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.1 研究對象納入標準（1）符合慢性心力衰竭臨床診斷標準；（2）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥18 歲。排除標準:（1）意識、認知、精神障礙者；（2）合并其他嚴重急、慢性軀體疾病者；（3）骨關節疾病引起的肢體運動障礙者。

1.1.2 干預措施 對照組給予常規護理措施，包括飲食指導、用藥指導、健康教育等。試驗組在對照組護理的基礎上實施協同護理，對患者進行全面測評，建立協同關系，引導家屬及患者自覺參與健康照顧，共同制定護理計劃，提升其照顧職能。向患者及家屬發放有關CHF 的健康教育知識手冊，同時對患者進行護理技能的培訓，采用“講解—模仿—指導—操作”的方法教會患者及家屬自我監測血壓、心率等生理性指標的方法，采取理論教學與情景模擬教學相結合的方式教會患者病情突變院前緊急自救方法，為患者制定詳細的出院后家庭護理方案，家屬積極配合患者完成家庭護理方案，護理人員定期進行電話與上門隨訪，解決患者疑問。

1.1.3 結局指標 采用自我護理能力觀測量表（Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA）對患者的自我護理能力進行評分，主要包括自我概念、自我護理技能、自我護理責任感與健康知識水平4 個維度，分數越低提示患者的護理能力越差。應用生活質量量表（SF-36）開展生活質量評分，分數越低提示患者生活質量越差。

1.2 文獻排除標準

滿足下列條件之一的文獻被排除:重復發表的文獻；通過各種途經仍無法獲得原文；統計方法有誤；干預措施表述不清；結局指標不符以及結局指標不明確的文獻。

1.3 文獻檢索策略

本研究系統檢索中文和外文數據庫中公開發表的臨床隨機對照試驗研究，其中外文數據庫包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science；中文數據庫包括中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數字化期刊全文數據庫和維普期刊資源整合服務平臺。文獻檢索截止時間均從建庫至2020 年5 月。檢索詞采取主題詞與關鍵詞相結合的方式，檢索外文數據庫以“Chronic heart failure/ heart failure”“Collaboration care model”為檢索詞，檢索中文數據庫以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“協同護理模式”為檢索詞。文獻檢索步驟:在中英文數據庫中進行檢索，由研究者閱讀文章的題目和摘要，若初步符合納入標準，則進一步閱讀全文，根據納入排除標準進行取舍。

1.4 文獻篩選與數據提取

兩名研究者根據文獻納入和排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，若出現分歧，則通過協商或第三方解決。仔細閱讀文章進行資料提取，內容主要包括:（1）納入文獻的基本情況，如文獻題目、作者、發表年份；（2）研究對象基本資料，如樣本量；（3）干預措施；（4）結局指標；（5）納入文獻研究質量，如盲法、分配隱藏、隨機序列產生、失訪與退出情況。

1.5 文獻質量評價

納入研究的質量評價按照Cochrane5.1.0 系統評價手冊中關于隨機對照試驗的評價標準進行評價，評價內容包括隨機序列產生、分組隱匿、盲法、數據的完整性和選擇性報告等。由兩名經過培訓的研究者獨立根據證據質量結合研究主題得出證據等級及推薦等級，之后交叉核對，如遇分歧則提請第3 位研究者并通過討論達成一致。

1.6 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3 統計軟件進行Meta 分析，計量資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）以及95%可信區間（CI）表示。異質性檢驗若P＞0.1，I2＜50%則認為研究具有同質性，選用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50%則認為研究存在異質性，選用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索基本情況

初步檢索獲得文獻247 篇，經NotExpresss 軟件剔去重復文獻，閱讀題目和摘要，排除綜述、個案報告、與主題不符等獲得英文文獻2 篇、中文文獻13 篇。獲取全文，通過通篇閱讀剩余文獻排除研究對象、干預措施、結局指標不符以及結局指標不明確的文獻，最終納入7 篇中文文獻[9-15]（見圖1）。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻偏倚風險評估

根據Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評估工具，本研究共納入了7 項RCT 研究，合計樣本量1 052 例，7 篇文獻質量等級均為B 級。所有研究都比較了試驗組與對照組的年齡、性別等基線資料，結果顯示，兩組基線可比（P＞0.05）。其中2 篇采用隨機數字表法分組，1 篇按照住院時間段的先后順序分組，1 篇按照干預方式不同分組，1 篇沒有提及怎么分組，其他文獻提及隨機分組但未詳細描述分組過程；2 篇存在分配隱藏高偏倚風險，其余文獻均未提及分組隱匿；所有文獻均未提及實施盲法。納入文獻風險評價見表2。

表2 納入文獻偏倚風險評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 協同護理模式對CHF 患者總體自我護理能力的影響 5項研究[9，11-14]報道了自我護理能力總評分，各研究間的異質性檢驗結果為P＜0.000 01，I2=89%，各研究之間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提高了患者自我護理能力，合并效應差異具有統計學意義[WMD=11.55，95%CI=（7.47，15.63），P＜0.000 01]。見圖2。

圖2 試驗組較對照組對CHF 患者總體自我護理能力影響的Meta 分析

2.3.2 協同護理模式對CHF 患者自我概念的影響5 項研究[9-10，12-14]報道了自我概念評分，各研究間的異質性檢驗結果為P=0.34，I2=11%，認為各研究之間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提高了患者對自我概念的認同，合并效應差異具有統計學意義[WMD=5.53，95%CI=（4.94，6.11），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 試驗組較對照組對CHF 患者自我概念影響的Meta 分析

2.3.3 協同護理模式對CHF 患者自我護理責任感的影響 5 項研究[9-10，12-14]報道了自我護理責任感評分，各研究間的異質性檢驗結果為P=0.28，I2=21%，認為各研究之間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提高了患者的自我護理責任感，合并效應差異具有統計學意義[WMD=8.78，95%CI=（8.17，9.39），P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 試驗組較對照組對CHF 患者自我護理責任感影響的Meta 分析

2.3.4 協同護理模式對CHF 患者自我護理技能的影響 4 項研究[9-10，13-14]報道了自我護理技能評分，各研究間的異質性檢驗結果為P=0.27，I2=23%，認為各研究之間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提升了患者的自我護理技能，合并效應差異具有統計學意義 [WMD=11.84，95%CI=（11.12，12.56），P＜0.000 01]。見圖5。

圖5 試驗組較對照組對CHF 患者自我護理技能影響的Meta 分析

2.3.5 協同護理模式對CHF 患者健康知識水平的影響 5 項研究[9-10，12-14]報道了健康知識水平評分，各研究間的異質性檢驗結果為P=0.04，I2=60%，認為各研究之間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提高了患者的健康知識水平，合并效應差異具有統計學意義 [WMD=10.69，95%CI=（9.61，11.76），P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 試驗組較對照組對CHF 患者健康知識水平影響的Meta 分析

2.3.6 協同護理模式對CHF 患者生活質量的影響 5 項研究[9，11-13，15]報道了生活質量評分，各研究間的異質性檢驗結果為P=0.37，I2=6%，認為各研究之間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:試驗組較對照組提高了患者的生活質量，合并效應差異具有統計學意義 [WMD=11.83，95%CI=（11.14，12.51），P＜0.000 01]。見圖7。

圖7 試驗組較對照組對CHF 患者生活質量影響的Meta 分析

3 討論

3.1 協同護理模式可提高CHF 患者自我護理能力

協同護理模式注重患者主動性發揮，由患者、家屬和醫護人員共同參與護理，提升護理的覆蓋面和延伸性[16]。有學者[17]研究指出，應用協同護理模式，患者自我護理能力的改善在5%～15%之間。本研究Meta 分析結果顯示，協同護理模式有助于提高CHF 患者總體自我護理能力（P＜0.05），但存在異質性（I2=89%）。為判斷單篇文章對總體研究結果的影響，將所納入文獻逐一刪除進行敏感性分析，結果顯示，異質性主要來源于劉晶的研究，剔除此項研究，異質性檢驗顯示:P=0.90，I2=0%，可能與各研究之間的干預措施并非完全一致有關。同時筆者對自我護理能力觀測量表的4 個維度（自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平）也逐一進行了Meta 分析，結果顯示，協同護理模式可提高CHF 患者的自我概念、自我護理責任感、自我護理技能及健康知識水平。Hua 等[18]研究指出，協同護理模式可顯著提高CHF 患者的自我護理能力，與本研究的結論一致。

3.2 協同護理模式可提高CHF 患者生活質量

國外學者[19]研究指出，生活質量是評估護理質量的關鍵指標；還有學者[20]指出，借助協同護理模式，CHF 患者的生活質量可提升10%以上。本次Meta 分析結果顯示，協同護理模式可提高患者的生活質量。可能由于協同護理小組干預能充分讓患者及家屬參與健康管理，以家庭的力量幫助患者完成護理計劃，從而提高生活質量。

3.3 研究的局限性及啟示

本研究存在一些不足:（1）只檢索了公開發表的中英文文獻，且被納入的文獻均為中文文獻，可能存在文獻漏檢；（2）納入文獻數量有限，所納入的文獻總體質量中等，可能會導致選擇偏倚。今后還需開展大樣本、高質量的RCT 對此類研究加以驗證。

綜上所述，協同護理模式改善CHF 患者自我護理能力及生活質量效果明顯，有利于提升CHF 患者自我護理能力及生活質量，具有一定的臨床應用價值。