二維剪切波彈性成像評價肝脾硬度對乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張的預測價值

王雪梅，張 瑤，楊學平，王 玥，王米雪

首都醫科大學附屬北京地壇醫院 超聲科，北京 100015

門靜脈高壓是肝硬化的常見并發癥。約50%的肝硬化患者存在食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)，食管靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)發病急，病死率高。重度靜脈曲張出血的年發生率高達15%～30%，患者6周內的總病死率高達 20%～50%[1]。食管胃十二指腸鏡(esophagogastroduodenoscopy，EGD)是診斷EV的金標準，可清晰顯示靜脈曲張的部位及程度等[2]，然而，EGD為侵襲性檢查，會導致患者嚴重的不適和醫療費用的增加。近年來無創性評估EV的方法成為研究熱點，本研究采用二維剪切波彈性成像(two-deminsional shearweave elastography，2D-SWE)技術評價肝脾硬度，旨在為臨床提供簡單、可靠的食管靜脈曲張無創性診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2019年4月—2020年2月首都醫科大學附屬北京地壇醫院診斷為乙型肝炎肝硬化患者172例。納入標準：(1)根據臨床癥狀、實驗室、影像學檢查診斷為乙型肝炎肝硬化的患者；(2)無EV出血史及內鏡下食管靜脈曲張治療史；(3)無手術干預治療門靜脈高壓患者；(4)無原發性肝癌史。排除標準：(1)合并除乙型肝炎外的其他病毒感染；(2)除外酒精性肝病、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷及非酒精性脂肪性肝病等。

1.2 儀器與方法

由圖5可以看出，ax2的條帶清晰，單一，序列長度約為650 bp。ax2菌株18srRNA測序后，登陸Genbank，利用MEGA3.0軟件與其他菌的18srDNA序列（菌株號見發育樹）進行同源性對比，繪制系統發育樹，見圖6。ax2與銳形鐮刀菌（Fusarium acuminatum）親緣關系最近，親緣性為99%，結合形態觀察結果，ax2鑒定為銳形鐮刀菌（Fusarium acuminatum）。

1.2.1 儀器 聲科Aixplorer彩色超聲儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。電子胃鏡為Olympus GIF H260。

國內外學者應用脾臟大小或結合血清學指標建立多種模型用于預測食管靜脈曲張程度。李焱等[8]采用多元logistic回歸分析發現ST是食管靜脈曲張的獨立影響因素，在不同食管靜脈曲張程度的組間差異有統計學意義，當ST≥52.5 mm時，預測食管靜脈中/重度曲張的Se為53%，Sp為90%。本研究顯示，SD及ST在兩組間有明顯差異，EV組患者脾臟明顯增大，因此在評估肝硬化患者是否有EV中有一定參考價值，但是否可以作為獨立預測因素尚需進一步研究。

圖1 2D-SWE測量乙型肝炎肝硬化患者LSM

1.3 倫理學審查 本研究經首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會審批，批號：京地倫科字(2019)第(051)-001號，患者均簽署知情同意書。

EV破裂出血是乙型肝炎肝硬化患者的嚴重并發癥和致死因素，臨床上及時對EV患者進行風險分層、篩查高出血風險、定時監測病情變化對控制病情和改善預后至關重要[4]。EGD是診斷EV的金標準，但由于其侵襲性及昂貴性，臨床應用受到限制，因此尋找EV的無創性評估方法成為臨床迫切需要解決的問題。

圖2 2D-SWE測量乙型肝炎肝硬化患者SSM

彈性成像是通過測量剪切波在組織內傳導速度來評估組織彈性[9]。瞬時彈性成像 (transient elastography，TE) 是目前應用最廣泛的彈性成像技術，既往數據[10]表明TE能通過測量LSM，無創評估肝纖維化程度，但易受到肥胖、腹水、轉氨酶、膽紅素等的影響。本研究病例中43%的患者存在肝腹水，TE檢測LSM受到限制。部分患者因脾臟體積較小，常規TE探頭的測量范圍有限等因素，SSM檢測失敗率高，因此SSM與門靜脈高壓的相關性研究較少。2D-SWE是最新的彈性成像技術，可以實時顯示彩色編碼的彈性圖像，有多中心大樣本研究[11]表明2D-SWE較TE可重復性高，且失敗率低。本研究采用了2D-SWE技術測定肝脾硬度值，發現LSM和SSM在診斷乙型肝炎肝硬化患者EV中均有較高的準確率，AUC分別為0.646、0.951。比較LSM與SSM在肝硬化患者EV診斷中的診斷效能，發現SSM優于LSM，兩者之間比較有顯著性差異，與國內學者胡娜等[12]應用TE技術研究結果一致，其原因應與發生門靜脈高壓的病理生理學有關，LSM的增加與門靜脈壓力的決定因素(即肝內阻力)的升高平行發生。因此，高動力內臟循環和門靜脈血流量引起的動態變化不能通過肝彈性成像進行徹底鑒別[13]。相反，SSM主要通過脾臟充血而升高，而脾動脈和靜脈的結構改變和血液潴留最終導致實質纖維化。當SSM取38.08 kPa為截斷值時，AUC為0.951，Se、Sp、PPV、NPV分別為80.99%、96.08%、98.0%、68.1%，SSM可作為一種無創性評估EV的指標應用于臨床，從而大大減少EGD的應用，但本研究也發現，對于呼吸配合不佳及脾臟切除的患者，2D-SWE很難獲得滿意圖像，此法的應用受到限制。

2 結果

BC95模組連接網絡成功后，首先處于CONNECT狀態，此時可以進行數據發送和接收，當20 s無數據交互后進入IDLE狀態，此時能夠接收服務器數據，10 s后仍無數據交互，進入PSM狀態，此時不能接收服務器數據，模塊與服務器斷開連接，服務器下發數據不能喚醒BC95模組，但模塊仍注冊在網，喚醒后不需要重新注冊網絡，當物聯網智能節點進行遠程傳輸時，BC95模塊接收到主控芯片串口發送的AT指令被喚醒，進入CONNECT狀態，立刻將數據傳到云服務器，然后傳送到監控終端，做到實時響應并且降低了功耗。

表1 EV組與無EV組患者主要臨床數據比較

門靜脈高壓常由肝纖維化及肝硬化進一步發展形成，LSM可反映肝纖維化程度進而反映門靜脈高壓程度[5]。脾臟與門靜脈系統相通，肝硬化及門靜脈高壓可繼發脾臟充血、脾腫大、脾臟組織結構改變等[6]，近年來研究[7]表明脾臟大小及其硬度與門靜脈高壓、食管靜脈曲張等并發癥密切相關。

圖3 LSM/SSM診斷EV的ROC曲線圖

3 討論

企業不僅作為我國經濟體制中的重要組成部分，也是城市中不可或缺的一部分，其也是促進城市進程快速發展的重要因素。企業在生產與運行過程中會使用大量的資源與能源，是社會中資源消耗的主要單位。在建設生態城市的過程中，企業應利用節能減排理念，積極參與節能減排的活動中，才能為生態城市的建設獻計獻策。企業為了獲得持續發展，需要利用科學技術，通過使用節能減排等相關措施，減少能源與資源的使用，加強能源資源的利用效率，從而為企業的經濟效益提供保障。

2.2 LSM/SSM診斷乙型肝炎肝硬化患者EV的效能比較 LSM診斷EV的AUC為0.646(95%CI: 0.570～0.718)，取最佳截斷值13.16時，Se、Sp、PPV、NPV分別為83.47%、47.06%、78.9%、54.5%；SSM診斷EV的AUC為0.951(95%CI: 0.907～0.978)，取最佳截斷值38.08時，Se、Sp、PPV、NPV分別為80.99%、96.08%、98.0%、68.1%。SSM診斷準確性優于LSM(Z=6.096，P<0.001)(圖3)。

1.2.2 方法 患者首先完成腹部超聲檢查并在1周內完善EGD檢查。腹部超聲：所有數據均由同一位高年資主治醫師采集，檢查前患者空腹8 h，全面掃查記錄肝膽脾情況，觀察有無腹水，采集二維超聲圖像，測量脾臟厚徑(脾門至脾膈面)、長徑(脾下端至脾上端)，測量3次取平均值(單位：mm)。用2D-SWE測量肝硬度(liver stiffness measurement，LSM)及脾硬度(spleen stiffness measurement，SSM)，患者取仰臥位，最大限度外展右臂(肝)或左臂(脾)，以增加肋間聲窗。感興趣區(region of interest，ROI)位于離肝包膜至少1.5 cm，深度小于肝被膜下5 cm；位于離脾包膜至少1 cm的脾門或下極。ROI準確定位在沒有大血管、膽管和肋骨陰影的區域[3]。Q-box直徑2 cm，在開始彈性成像之前，對患者進行屏氣練習，囑患者屏住呼吸5 s，重復測量3次，取平均值(圖1、2)。所有患者都接受一個完整的EGD檢查，根據患者是否存在食管靜脈曲張，分為EV組及無EV組。

2.1 一般情況 172例患者中女50例，男122例，年齡26～74歲，平均(49.94±11.07)歲。EV組121例，無EV組51例。兩組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)；EV組脾臟厚度(ST)及長徑(SD)、 LSM、SSM、有腹水的患者比例均明顯高于無EV組(P值均<0.05)(表1)。

所使用的日降水量數據來源于2001—2016年臨安國家基本站觀測數據,以20時為日界,日降水量≥50 mm為一個暴雨雨日。本文中的季節劃分方式如下:春季為3—5月,夏季為6—8月,秋季為9—11月,冬季為12月—次年2月。

綜上所述，采用2D-SWE測量LSM和SSM在評估乙型肝炎肝硬化患者是否存在EV中均有很高的診斷價值，但相對于LSM，SSM診斷性能更高、更準確。本研究選取的研究對象均為乙型肝炎肝硬化患者，對于其他病因引起的肝硬化患者結果是否一致，尚需進一步深入研究。2D-SWE作為一種新技術，目前臨床尚未廣泛應用，本研究為單中心研究，且樣本量較少，尚需更多研究加以證實。

從倫理學角度看，“愛情中的道德是以平等、愛情與義務的統一、以戀愛雙方的愛情為基礎的”。［1］(P168)心理學家弗洛姆在《愛的藝術》中寫道，愛情的基本要素包括“給予、關心、責任心、尊重和了解”。［2］(P32)這些要素相互依賴、相互促進，給予與關心引發愛情的可能性;責任心是愛情延續的重要條件;尊重和了解則是愛情成功的核心要素。了解是指認識真實的對方，而尊重是在了解的基礎上努力使對方成長并實現自我發展。在《勇敢者》中，不管是戴安娜與雷或是湯米與吉娜都因為某些不符合愛情倫理的行為致使他們的感情最終破裂。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王雪梅、楊學平負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王玥、王米雪參與收集數據；張瑤負責指導撰寫文章并最后定稿。