中醫藥防治肝癌復發轉移的研究進展

劉 柳，程秋駱，白長川，朱 英

1 大連醫科大學附屬第一醫院 中西醫結合肝病中心，遼寧 大連 116011； 2 大連醫科大學 中西醫結合學院，遼寧 大連 116044； 3 大連市中醫醫院，遼寧 大連 116013

在我國，HBV感染者是肝癌的主要發病人群。而在西方國家，酒精性肝病是肝癌的主要病因。近年來由于飲食結構與健康觀念的改變，代謝相關性肝病與藥物性肝損傷所導致的肝癌發生率逐漸增高。肝癌作為一種高復發性的腫瘤，根治性切除術后5年內復發率高達77%[1]。中醫學將肝癌歸屬于“肝積”、“癓瘕”、“聚積”等范疇，認為其病因主要為正氣虛損導致臟腑失調，引發氣滯血瘀、絡脈閉阻，加之飲食、情志、外邪等外在因素作用，促進癌毒內生而成肝積。此外，中醫認為肝陰不足，夾氣滯血瘀，加之肝脾運化無權，致濕熱之邪膠著，煉液為痰，日久痰濁蘊毒，以致癌毒的反復發作和轉移[2]。中醫藥具有保護肝細胞，抑制肝臟炎癥，減輕肝纖維化的作用，可有效改善肝癌的臨床癥狀與機體的免疫功能。中醫藥在肝癌治療中的應用日益廣泛，成為有效的補充替代療法。此外，近年來大量臨床與基礎研究表明中醫藥在防治肝癌復發轉移方面有著顯著療效，現將其臨床療效與機制研究的進展作一綜述。

1 中醫藥防治肝癌復發轉移的臨床研究

Zhai等[3-4]分別采用中藥(解毒膠囊聯合華蟾素注射液)和肝動脈化療栓塞術(TACE) 治療肝癌，結果顯示中藥組患者5年內復發率(85/180，47%)明顯低于TACE組(120/184，65%)，中藥組無復發生存期(46.89個月)較TACE組(34.49個月)明顯延長。此外，有研究[5]發現，與TACE相比，解毒顆粒聯合華蟾素注射液可顯著提高患者5年內總生存率(63% vs 36%)。

現代醫學主要應用TACE、介入以及放化療防治肝癌復發轉移，但上述手段往往伴隨有一定程度上肝損傷、骨髓抑制等副作用。中醫藥具有多組分、整體性、安全有效的特點，可有效減輕上述手段的不良反應，達到趨利避害的目的。相關系統評價[6]通過探討中西醫結合預防肝癌術后復發作用，提出中西醫結合具有明顯的優勢互補、協同增效的作用。Wan等[7]對比觀察康艾注射液聯合TACE與單純TACE治療中晚期肝癌發現，聯合治療組中位生存期(27個月 vs 21個月)與疾病進展時間(12個月 vs 10個月)均高于TACE組。Sun等[8]分別采用中藥(軟堅護肝片)、介入、中藥聯合介入與單純手術治療肝癌，結果表明，中藥組15年內生存率遠高于介入組(71.22% vs 9.26%)，中藥聯合介入組中位生存期明顯高于介入組(43.87個月 vs 20.77個月)。

《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，表明中醫既病防變的重要原則。在此指導下，根據不同證型運用健脾化瘀法、健脾益氣、通絡散結、消腫抗癌解毒法治療肝癌復發，可有效保護肝功能，抗肝癌復發轉移，提高患者生存率及生活質量[9-10]。研究[11-14]證實，中藥注射劑如消癌平注射液、復方苦參注射液，中成藥如復方紅豆杉膠囊，中藥單方如單味樹舌煎劑等可有效改善免疫功能，抑制腫瘤的增殖及遷移，從而達到降低肝癌復發率與血清腫瘤標志物水平，延長患者生存的目的。

2 中醫藥防治肝癌復發轉移的機制研究

對于肝癌治療，中醫藥具有預防發生、減輕毒性和提高療效以及減少腫瘤復發和轉移的優勢[15]，其在抑制腫瘤細胞增殖、穩定瘤體生長、改善癥狀體征、減毒增效、預防復發、提高生存質量、延長生存期等方面具有獨特的優勢[16]。因而，近年來對中藥防治肝癌復發轉移的作用機理進行了廣泛探索，目前發現其具有抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡、抑制細胞遷移侵襲、抗血管生成、調節免疫、逆轉耐藥等作用[17]。

2.1 抑制細胞增殖 中藥重樓、馬鞭草具有抗腫瘤作用，是臨床常用的抗肝癌中藥。研究[18-19]證實，重樓皂苷通過增加肝癌細胞HepG2中TRB3基因的表達，抑制總蛋白激酶B(Akt)磷酸化，發揮抑制肝癌細胞增殖的作用；馬鞭草總黃酮能顯著降低肝癌細胞HepG2中IL-6、Janus激酶2、信號轉導和轉錄激活因子3水平，抑制肝癌細胞增殖。

肝癌復發的主要病機為本虛標實，本虛為脾氣虛衰，標實為邪毒郁肝。《臨證指南醫案》直陳“土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗”乃危篤之象，病情發展至此，脾胃已傷，邪氣漸復，土虛木乘，治宜抑木扶土，瀉肝補脾。實驗[20]證實，健脾解毒方通過下調肝癌細胞HepG2中磷酸酰肌醇3激酶/ Akt蛋白的表達達到抑制肝癌細胞增殖的作用。另有研究[21-22]證實，中藥復方四君子湯合膈下逐瘀湯、健脾消積方可以明顯抑制人肝癌細胞SMMC-7721的增殖。

2.2 誘導細胞凋亡 肝癌的主要治療原則是健脾養陰，活血除癥，軟堅散結。研究[23]證實，加味逍遙散可增加肝癌SMMC-7721細胞內鈣離子的濃度，誘導肝癌SMMC-7721細胞凋亡。

片仔癀具有改善干細胞、保護肝功能以及抗癌作用[24]。研究[25-26]證實，片仔癀、三氧化二砷聯合丹參酮膠囊、地榆乙酸乙酯提取物通過上調肝癌細胞HepG2中促凋亡因子Bax、caspase-3、caspase-9表達，下調抗凋亡基因——B淋巴細胞瘤-2基因的表達，發揮促進肝癌細胞凋亡的作用。

苦參堿具有保護肝功能、調節免疫以及抗癌作用，廣泛應用于臨床肝病治療。研究[27]證實，苦參堿與氧化苦參堿均具有促進肝癌細胞SMMC-7721凋亡的作用，呈時間、劑量依賴性，且苦參堿促凋亡作用明顯高于氧化苦參堿(69.85% vs 59.18%)。

2.3 抑制細胞遷移侵襲 丹參作為臨床常用抗肝癌中藥，具有活血化瘀、改善微循環的作用。劉敏等[28]研究發現丹參酮ⅡA可明顯上調肝癌細胞MHCC97-H中Smad7蛋白的表達，抑制Smad3蛋白磷酸化，抑制上皮間質轉化，發揮抑制肝癌細胞侵襲轉移作用。

研究[29-32]證實，白頭翁皂苷、香葉木素、大黃素、高良姜素可顯著下調肝癌細胞MHCC-97H中基質金屬蛋白酶2、9蛋白的表達，抑制肝癌細胞的侵襲與轉移。

2.4 抗血管生成 現代藥理學證明，華蟾素具有抗癌及增加免疫功能的作用。李岳勇等[33]采用華蟾素治療原發性肝癌巴塞羅那分期B期的肝癌患者，結果顯示華蟾素可明顯降低血管內皮生長因子(VEGF)/惡性腫瘤特異性生長因子表達水平，發揮抑制腫瘤血管生成的作用，從而達到抑制腫瘤復發轉移的目的。

中醫認為肝癌屬癥瘕積聚，治宜軟肝散結。研究[34-35]發現，養肝解毒散結方通過下調肝癌細胞Bel-7402中VEGF和缺氧誘導因子1-α表達，同時降低M2型腫瘤相關巨噬細胞在肝癌組織的分布，抑制肝癌血管生成；鱉甲煎丸通過下調肝癌細胞Bel-7402中VEGF、Delta樣配體4、Notch細胞內區蛋白的表達，阻斷VEGF/ Delta樣配體4-Notch信號轉導，抑制肝癌血管生成。

研究[36]發現，白花蛇舌草可降低人肝癌HepG2細胞裸鼠皮下移植瘤組織磷酸酰肌醇3激酶、Akt和磷酸化Akt(p-Akt)蛋白的表達水平，抑制腫瘤血管新生。姜黃素[37]、蟾毒靈[38]可通過下調VEGF，上調VEGF受體2、磷酸酶張力蛋白同源物、P53的表達，抑制 STAT3、核因子-κB、表皮生長因子受體等信號轉導，抑制細胞的血管生成，發揮抑制肝癌的復發轉移的作用。桑黃多糖聯合環磷酰胺對肝癌腹水荷瘤小鼠腫瘤有減毒增效作用，可能與調控PI3K/AKT/m TOR通路的表達有關，其對血管新生抑制的作用有待進一步研究[39]。

2.5 調節免疫功能 研究[40]發現，經清熱解毒中藥黃芩干預后的肝癌H22細胞高表達熱休克蛋白70(HSP70)，HSP70與肝癌抗原肽結合成HSP70-肽復合物, 從而誘導肝癌細胞毒性T淋巴細胞克隆, 發揮腫瘤特異性殺傷作用，進而在一定程度上提高對同種移植瘤的主動免疫作用。

研究[41-43]表明，經健脾扶正湯、益氣養陰活血方、益氣健脾疏肝湯干預后可升高CD3+、CD4+水平，降低CD8+水平、提高CD4+/CD8+值，從而調節免疫功能，增強機體細胞免疫能力, 對抗腫瘤細胞。此外，四君子湯可升高CD4+，自然殺傷細胞水平，調節免疫功能，提高肝癌術后患者生存率及降低腫瘤復發率[44]；益脾活血方可通過介導程序性死亡受體1及其配體，改善T淋巴細胞亞群失衡，防止肝癌術后復發[45]。

2.6 逆轉耐藥 Wnt/β-catenin信號通路可影響腫瘤細胞對化療的耐藥性。研究[46]發現，紫花牡荊素干預肝癌干細胞MHCC97后，下調β-catenin和細胞周期蛋白D1的表達，抑制Wnt/β-catenin信號通路，降低肝癌干細胞的化療耐藥性。

CD133可激活肝癌細胞中Akt和B淋巴細胞瘤-2基因的活性，提高細胞的化學抗藥性。SMO和Gli家族鋅指蛋白是Hedgehog信號通路中的相關調控蛋白，可影響細胞對化療藥物的敏感性。天仙液可下調肝癌Huh7干性側群細胞(SP)中三磷酸腺苷結合轉運蛋白G超家族成員2、CD133、SMO和Gli家族鋅指蛋白基因的表達，有效降低肝癌干細胞的化療耐藥性[47]。

此外，研究[48-49]表明，健脾化瘀方、小柴胡湯通過下調肝癌細胞bel-7402中5-氟尿嘧啶表面耐藥蛋白P-糖蛋白表達，抑制肝癌細胞生長，證實上述2種復方可通過影響P-糖蛋白活性逆轉肝癌細胞的耐藥性達到防治肝癌復發轉移的目的。

3 總結與展望

肝癌的復發轉移是一個多靶點、多基因、多步驟共同參與的復雜過程，與全身免疫功能密切相關。中醫學認為五臟共同構成有機整體，具有整體性和統一性。在“既病防變，病后防復”的思想指導下，臨床應用中醫藥防治肝癌復發轉移強調防治并重，防治結合。近年來中醫藥在肝癌復發轉移的防治過程中取得了顯著療效，但其作用機理較為復雜，研究發現其通過多重機制作用于肝癌細胞，達到防治復發轉移的目的。然而，中藥具有多組分、多靶點、多途徑的作用特點，在臨床治療中更講求三因制宜，辨證論治。因此，如何篩選出作用于肝癌的有效成分，如何了解中藥的完整作用機制，能否保障體內外驗證中藥療效的一致性，以及臨床多中心研究藥物對于不同地區人群的作用是否存在差異性，值得下一步深入探究。筆者課題組擬進一步通過體內外實驗篩選中藥復方的有效成分與機制研究，為臨床應用中藥防治肝癌復發轉移提供理論支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉柳負責文獻查找與整理，并撰寫初稿；程秋駱參與文獻查找，提供寫作意見；白長川、朱英負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。