ICU 患者出院后遠期發生創傷后應激障礙影響因素分析

林小紅，魏福云，陳 美，孫 悅，任聰聰，張 蔚*

（1.山東大學齊魯醫院 山東濟南250012；2.山東省千佛山醫院）

ICU 患者長期遭受嚴重疾病損傷與心理問題的困擾[1-2]，在對其研究中發現，許多患者在ICU 接受治療后，其創傷后應激障礙（PTSD）的臨床癥狀明顯增加[3-4]。 PTSD 是指突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的精神心理障礙，其主要臨床表現為重復的侵入性創傷體驗、持續的回避和警覺性增高等[5]。 PTSD 對患者的社會職業功能、人際交往能力和生活自理能力均產生不同程度的損害，嚴重影響患者的身心健康與生活質量。由于自身疾病、疼痛體驗、醫療侵入性操作、ICU 的特殊環境、治療費用等因素的影響，使患者面臨著生理和心理的雙重壓力，成為罹患PTSD 的主要人群之一。 葉遷樂等[6]相關研究指出，ICU 患者的PTSD 發生率較高，而分析ICU 患者出院后遠期發生PTSD 的相關影響因素已經成為醫護人員所關注的重要健康問題，將有助于針對ICU 患者出院后遠期發生PTSD的早期識別和護理干預，有利于ICU 患者出院后的身心康復與社會功能恢復。 Milton 等[7]指出，為了促進ICU 患者出院后的身體康復與心理健康，建議ICU醫護人員在重癥患者出院6 個月后及時隨訪患者，并評估其PTSD 的發生情況。 然而，目前ICU 醫護人員對出院患者的隨訪研究較少，同時也缺少有關ICU患者出院后遠期發生PTSD 的相關因素研究。 因此，本研究應用創傷后應激癥狀量表（PTSS-10），評估患者在ICU 經歷嚴重疾病損傷與創傷性醫療操作后遠期發生PTSD 的相關影響因素，從而為促進ICU 患者出院后的身心康復與社會功能恢復提供科學的理論依據。 現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用目的抽樣法選取2018 年1 月1日～2019 年6 月1 日ICU 收治的240 例患者作為研究對象。 納入標準：①ICU 住院時間≥24 h 者；②年齡≥18 歲者；③患者意識清醒，能無障礙地進行交流，且可完成一般資料調查與量表測試；④自愿參加本研究者。 排除標準：①昏迷患者，無法進行問卷調查；②具有認知功能障礙或精神異常者；③譫妄、煩躁、情緒激動等不能配合調查者；④拒絕參加本研究者。 在患者出院6 個月時，進行電話隨訪調查，共有效隨訪了209 例患者，有效隨訪率為87.08%。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：采用研究設計的一般資料調查表，包含患者的人口統計學資料和臨床相關資料，包括性別、年齡、受教育程度（小學及以下、初中、高中/中專、大學及以上）、居住地（城市、農村）、既往史（曾經是否住院治療）、ICU 住院時間、有無睡眠困難、供氧方式（高流量吸氧、氣管插管、氣管切開）、有無使用鎮靜藥物。 ②PTSS-10：用于測量ICU 患者的PTSD 的相關癥狀，PTSS-10 包含10 個有關持續應激障礙癥狀的條目，每個條目的得分為1 分（從不）～7 分（總是），PTSS-10 評分越高表明患者的PTSD 相關癥狀越嚴重[8-9]。

1.2.2 調查方法 對患者進行調查前，向其詳細說明本研究的目的與意義，取得患者的知情同意后對其進行相關調查，在調查時采用統一指導語。 患者的相關資料調查均由研究者以詢問患者與病歷調閱相結合的方式進行資料收集，研究者采用統一的調查方式收集資料，臨床資料直接從病例中查詢，電話隨訪調查時間統一定為ICU 患者出院后6 個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。 計量資料以±s表示；計數資料以例、百分比表示；采用方差分析或獨立樣本t檢驗進行組間比較；連續變量之間的相關性檢驗采用Pearson 相關分析；調查數據的多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 患者一般資料調查情況 209 例ICU 患者中男112 例（53.6%）、女97 例（46.4%），年齡（50.62±16.99）歲；受教育程度：小學及以下39 例（18.7%），初中75 例（35.9%），高中/中專59 例（28.2%），大學及以上36 例（17.2%）；居住地：城市83 例（39.7%），農村126 例（60.3%）；既往史：無133 例（63.6%），有76 例（36.4%）；ICU 住院時間（7.56±5.34）d；睡眠困難：無127 例（60.8%），有82 例（39.2%）；供氧方式：高流量吸氧125 例（59. 8%），氣管插管58 例（27.8%），氣管切開26 例（12.4%）；使用鎮靜藥物：無73 例（34.9%），有136 例（65.1%）。

2.2 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與分類變量的單因素分析 見表1。

表1 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與分類變量的單因素分析

2.3 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與連續變量的相關性分析 見表2。

表2 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與連續變量的相關性分析（r 值）

2.4 209 例ICU 患者PTSS-10 得分的多因素分析將ICU 患者一般資料各變量作為自變量，并對其賦值（見表3），進行PTSS-10 得分影響因素的多元線性回歸分析見表4。

3 討論

國內外研究發現，PTSD 是ICU 患者常見并發癥之一[10]。 Wade 等[11]對重癥科室患者的PTSD 發生情況進行了相關研究，結果表明ICU 患者PTSD 的發生情況增加，PTSD 將嚴重影響患者的身心健康和社會功能。 因此，早期識別PTSD 患者，并給予有效的護理干預具有重要的現實意義。

在早期評估ICU 患者PTSD 癥狀過程中，PTSS-10 是評估ICU 患者發生PTSD 癥狀的可靠的、有效的評估工具，可用于評估ICU 患者PTSD 癥狀及其嚴重程度，其敏感度為0.77，特異度為0.97[12]。 PTSS-10是目前被用于識別ICU 治療后患者PTSD 癥狀最常使用的評估工具之一。 PTSS-10 更加便捷高效、易于操作，可以使臨床醫護人員在不同的醫療環境情況下用于患者的PTSD 癥狀評估。 在進行ICU 患者PISD的隨訪評估時，應用PTSS-10 有效地進行患者的PTSD 癥狀評估，有助于醫護人員對出院后存在持續性心理問題的高風險ICU 患者進行有針對性的心理干預與健康指導。

表3 自變量賦值表

表4 209 例ICU 患者PTSS-10 得分影響因素的多元線性回歸分析

本研究結果表明，ICU 患者在出院后的遠期PTSD 的發生與患者的年齡、受教育程度、ICU 住院時間及供氧方式有關（P＜0.01，P＜0.05）。 通過對ICU患者自身的人口學因素分析研究發現，患者年齡越大，其PTSD 癥狀越嚴重。 與陳樹林等[13]研究結果相一致，老年人群在發生嚴重創傷性事件時，承受著巨大的心理壓力，更容易感到焦慮和恐慌。 老年人壓力大、身體負擔重，家庭責任和家庭需求更復雜，這些因素也有可能導致老年患者PTSD 的發生[13]。 ICU患者受教育程度越低，其PTSD 癥狀越明顯。 本研究結果表明，ICU 患者受教育程度越低，其越容易產生PTSD。 其原因可能因為受教育程度低的ICU 患者其知識面較窄，思維方式較局限，其獲得疾病相關知識時更為被動，獲取的醫療信息也更片面，可以調動的有效應對不良應激源的手段也較少，不善于調節情緒，導致其對創傷的心理敏感度較高，更容易發生PTSD。 因此，醫護人員在對待受教育程度較低的ICU 患者時，應更加認真且有耐心地傳達更多有助于疾病恢復的相關知識，并通過積極的心理護理，提高ICU 患者主動尋求解決問題的能力，從而更好地預防與處理ICU 患者出院后遠期PTSD 相關癥狀的發生[14]。

通過對ICU 患者的醫源性因素研究發現，其入住ICU 時間越長，患者的PTSD 癥狀越明顯。 本研究發現，ICU 住院時間影響患者出院后遠期PTSD 癥狀的發生，表現為住院時間越長的ICU 患者，其創傷后應激癥狀越明顯，與Egerod 等[15]研究結果相一致。患者入住ICU 時間較長可能導致其PTSD 癥狀的發生，即產生一系列生理與心理方面的功能障礙，表現為睡眠紊亂、日常活動能力欠佳、記憶力和注意力下降、抑郁等臨床癥狀，也嚴重影響患者出院后的遠期生活質量[16]。 本研究結果顯示，ICU 患者供氧方式的不同影響其PTSD 的發生，氣管切開和氣管插管的供氧方式可以加重患者的PTSD 癥狀。 這表明在ICU 住院期間使用機械通氣的患者更容易表現出創傷再體驗、回避和高警覺狀態，機械通氣會加重ICU患者出院后遠期PTSD 的發生。 這可能是因為患者長期機械通氣所導致的恐懼體驗，無法交流的痛苦感受及長期的身體損傷加重了患者出院后遠期的PTSD癥狀[17]。

在ICU 患者出院后6 個月時的隨訪調查中，采用PTSS-10 進行ICU 患者出院后遠期發生PTSD 的相關影響因素分析，其中，年齡較大、受教育程度較低、ICU 住院時間較長及氣管切開與氣管插管供氧方式的患者在出院后遠期更容易發生PTSD 癥狀，對PTSD 的高危人群，護理人員應當給予更多的重視并采取早期的護理干預措施，從而減少ICU 患者出院后遠期PTSD 的發生，提高其出院后的生活質量。