基于循證理論的中西醫結合護理模式對血液透析腎病患者的影響

黃慧敏，胡素媛，盧永燁

（廣州市中西醫結合醫院 廣東廣州510800）

腎臟疾病是臨床內科常見疾病，當進入腎衰竭階段尤其是尿毒癥期腎臟排毒、排水能力逐漸喪失，毒素蓄積于身體引起患者惡心、嘔吐，可對各個臟器造成嚴重損傷。 血液透析是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方式之一，是將血液中毒素、代謝物及多余水分排出以維持其正常功能[1]。 隨著透析時間的延長和疾病帶來的影響，患者可能出現營養不良、焦慮、抑郁、睡眠障礙等問題，從而使其生活質量明顯下降[2]。 隨著醫療環境的改變，臨床護理要求也隨之提高，相關研究表明，有效的護理措施可改善腎病血液透析患者臨床癥狀[3]。 我國傳統中醫不僅在臨床各種疾病治療中具有明顯作用，在護理中也可發揮相應作用[4]。 本研究給予血液透析腎病患者基于循證理論的中西醫結合護理，以探討對其臨床癥狀及生活質量的影響。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月1 日～2020 年11月30 日在本院進行血液透析的186 例腎病患者為研

究對象。 納入標準：①均接受臨床規范性血液透析治療者；②臨床資料完整者；③可正常溝通交流者；④簽署研究知情同意書者。 排除標準：①精神疾病患者；②重要臟器功能代謝障礙者；③有免疫系統、內分泌系統、感染性疾病、精神疾病及惡性腫瘤者；④依從性差者；⑤近期參與其他臨床試驗者；⑥拒絕參加本研究者。 經本院醫學倫理委員會批準。 按照隨機數字法將患者分為觀察組和對照組各93 例。 觀察組男57 例、女36 例，年齡（45.30±9.87）歲；體重（61.55±5.46）kg；體質量指數（BMI）（22.79±0.81）；病程（6.86±2.05）年；受教育程度：小學14 例，初中、高中及中專47 例，大專及以上32 例。 對照組男55 例、女38 例，年齡（46.14±9.35）歲；體重（62.08±5.12）kg；BMI（22.63±0.89）；病程（6.92±1.87）年；受教育程度：小學20 例，初中、高中及中專43 例，大專及以上30例。 兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予病情觀察、藥物指導、生活指導、健康指導等常規護理。 觀察組在常規護理基礎上給予基于循證理論的中西醫結合護理模式，具體內容如下。 ①成立循證護理中西醫結合護理小組，并統一培訓，使其理解并掌握循證護理、中西醫結合護理臨床意義；小組根據腎病患者血液透析實際情況、既往病史及病情特點等通過查閱文獻和書本資料、小組討論制訂適合患者的護理計劃，根據護理計劃給予患者中西醫結合護理。 ②心理護理：通過以情勝情、移情暗示情志護理方式向患者介紹腎病血液透析相關知識及生活質量明顯改善案例，引導患者以正確、積極的態度面對透析，理性對待自身疾病，消除其恐懼感；同時增加與患者的溝通次數，注意觀察其情緒變化，可將其注意力轉移到患者感興趣的電視節目、音樂、電影等，減少患者對自身疾病的關注度。 ③睡眠障礙護理：給予患者中藥泡腳、耳穴壓豆護理，藥方組成為五味子、茯神、夜交藤各30 g，合歡花、石菖蒲、生龍骨各20 g，香附、黃連各10 g，甘草5 g，患者于每晚睡前浸泡雙腳，盆中加入40 ～50 ℃溫水3000 ml，待適應水溫后添加水沒過腳踝，浸泡時間為20 ～30 min；耳穴壓豆穴位選取雙側耳心、脾、腎、交感、神門、皮質下、內分泌穴位并進行消毒，取5 mm×5 mm 膠布將王不留行籽置于中間位置并將膠布貼壓于穴位上，指導患者用手指適當用力按壓穴位3 ～5 min，程度為感受到熱、麻、脹、痛為宜，4～6 次/d，每2 d 更換1 次。 ④飲食護理：指導患者以低鹽、低磷、低膽固醇為飲食原則，選擇維生素豐富、優質低蛋白食物，忌辛辣、刺激性食物，指導患者進行自我監控，保證營養攝入，控制干體重。 另外，根據患者實際病情可指導不同進食：膀胱濕熱者可指導其進食綠豆、赤小豆、玉米須水等，腎陰者可指導其進食枸杞、銀耳、木瓜等，脾腎兩虛者可指導其進食山藥粥，水腫者可指導其進食冬瓜、薏苡仁。 ⑤健康指導：根據患實際情況指導其進行合適體育鍛煉，如散步、打太極、練五禽戲等，增強身體素質。 囑患者遵醫囑按時服藥和休息，養成良好生活作息習慣，保證充足睡眠，配合護理工作。

1.3 觀察指標 ①腎功能：檢測尿素氮、血清肌酐水平，收集患者24 h 尿液，利用甲醛強化間接法檢測尿素氮，利用苦味酸法對血清、尿肌酐檢測；采用羅氏全自動生化分析儀及配套試劑以生化法檢測24 h 尿蛋白量。 ②心理狀況：采用焦慮自評量表（SAS）[5]評估護理前后患者焦慮情況，量表共20 項，每項1 ～4 分共4 個等級，其評分＜50 分為正常，50 ～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；根據抑郁自評量表（SDS）[6]評估患者護理前后抑郁情況，量表共20 項，每項1 ～4 分共4 個等級，其評分＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。 ③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）[7]評估患者護理前后睡眠質量，包括日間功能、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質量、催眠藥物、睡眠障礙7 個方面，總共24 個題目，其19 題為患者自評，5 題為他評（由護理人員），除條目19 和5 個他評外全部計分，評分采用Likert 4級評分法，0～4 分依次代表極小影響至極大影響，總分值為0～21 分，分值越高表示睡眠質量越差。 ④生活質量：采用腎病生活質量評分表1.3 版（KDQOLSF1.3）[8]評估護理前后患者生活質量。 包括腎臟疾病和生活質量2 個方面評估，其中腎臟疾病包括認知能力、腎病影響、腎病生活負擔、癥狀與不適、社交能力、社會支持、工作狀態、睡眠質量、透析醫護人員鼓勵、患者滿意度、性功能11 個維度，生活質量包括軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能、精力、精神健康、總體健康8 個維度。 總分值為100 分，分值越高表示生活質量越好。 ⑤滿意度：根據醫院自制護理滿意度調查表對患者進行回訪，其內容為護理態度、護理溝通、健康教育，滿分為100 分，評分越高表示滿意度越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析和處理。 計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組護理前后SAS、SDS 評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

表1 兩組護理前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

組別 n SAS 評分SDS 評分護理前 護理后護理前 護理后觀察組 93 65.39±5.20 40.73±3.12 66.82±5.45 39.40±3.16對照組 93 65.74±5.33 44.59±2.84 65.97±6.13 45.68±4.57 t 值 0.453 8.823 0.999 10.900 P 值 0.651 ＜0.001 0.319 ＜0.001

2.2 兩組患者滿意度比較評分 見表2。

表2 兩組患者滿意度評分比較（分，±s）

表2 兩組患者滿意度評分比較（分，±s）

組別 n 護理態度 護理溝通 健康教育觀察組 93 93.58±1.47 94.80±1.50 93.96±1.24對照組 93 92.41±1.53 92.37±1.78 92.35±1.41 t 值 5.318 10.067 8.269 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護理前后腎功能比較 見表3。

表3 兩組護理前后腎功能比較（±s）

表3 兩組護理前后腎功能比較（±s）

組別 n 24 h 尿蛋白（mg/24 h）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）護理前 護理后護理前 護理后護理前 護理后觀察組 93 884.65±202.39 642.73±165.81 5.91±1.77 4.33±1.29 118.65±10.59 87.58±8.12對照組 93 883.59±203.07 720.92±186.27 5.87±1.69 5.26±1.42 117.24±11.65 95.30±9.57 t 值 0.036 3.024 0.158 4.675 0.864 5.932 P 值 0.972 0.003 0.875 ＜0.001 0.389 ＜0.001

2.4 兩組護理前后PSQI 評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后PSQI 評分比較（分，±s）

表4 兩組護理前后PSQI 評分比較（分，±s）

時間 日間功能 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠質量 催眠藥物 睡眠障礙護理前觀察組（n=93） 2.35±0.65 2.10±0.60 1.65±0.48 1.84±0.55 2.16±0.58 1.77±0.39 1.85±0.53對照組（n=93） 2.38±0.68 2.11±0.62 1.63±0.44 1.82±0.51 2.14±0.63 1.79±0.46 1.83±0.52 t 值 0.308 0.112 0.296 0.257 0.225 0.320 0.260 P 值 0.759 0.911 0.767 0.797 0.822 0.750 0.795護理后觀察組（n=93） 1.30±0.38 1.36±0.40 1.15±0.32 1.24±0.37 1.41±0.36 1.16±0.34 1.26±0.33對照組（n=93） 1.56±0.45 1.54±0.43 1.38±0.41 1.48±0.41 1.57±0.45 1.49±0.44 1.53±0.42 t 值 4.257 2.956 4.265 4.191 2.677 5.723 4.875 P 值 ＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組護理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較見表5。

表5 兩組護理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較（分，±s）

表5 兩組護理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較（分，±s）

項目 護理前觀察組（n=93） 對照組（n=93）t 值 P 值 護理后觀察組（n=93） 對照組（n=93）t 值 P 值軀體疼痛 58.37±5.69 59.10±4.78 0.947 0.345 80.14±5.92 73.96±6.11 7.005 ＜0.001身體機能 52.16±4.64 52.20±4.51 0.060 0.953 66.02±5.80 60.19±5.05 7.311 ＜0.001身體職能 52.05±4.56 51.93±5.10 0.169 0.866 65.21±7.01 60.25±6.23 5.100 ＜0.001情感職能 50.42±5.98 50.72±6.04 0.340 0.734 68.12±6.39 59.38±7.50 8.554 ＜0.001社會功能 45.33±6.21 45.78±5.98 0.503 0.615 70.08±7.15 62.40±7.43 7.183 ＜0.001精力 47.36±4.20 47.22±4.57 0.218 0.828 55.74±6.72 50.15±4.94 6.463 ＜0.001精神健康 46.23±5.18 46.30±4.86 0.095 0.924 67.48±5.24 61.81±4.88 7.636 ＜0.001總體健康 30.11±4.14 30.16±4.12 0.083 0.934 45.94±5.57 40.06±5.12 7.495 ＜0.001

3 討論

由于社會不斷發展及生活、飲食習慣逐漸變化，腎病發生率呈上升趨勢[9]。 有關研究表明，截止至2017 年全球慢性腎臟病患者已達6.975 億，而中國腎病患者人數達1.323 億[10]，說明腎病患病率較高，應對腎臟健康加強關注。 腎病發生的原因可能與糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等因素有關，而我國近年來糖尿病、高血壓人群比例不斷上升，從而使腎病患病率增加。 血液透析雖可改善患者癥狀控制病情發展，但長時間治療使患者生理、心理均產生不同程度的損害，故應給予患者對應護理以改善患者生活質量。

基于循證理論的護理是在循證醫學影響下而產生的護理理念，是指護理人員在制訂護理干預方案中將科研結論、患者病情與意愿臨床經驗充分結合，以客觀的科學研究結果作為臨床實踐的決策依據為患者提供最優質的護理，同時有利于提升護理人員工作主動性、提升其自身成就感[11]。 本研究結果顯示，護理后，觀察組24 h 尿蛋白、尿素氮、血肌酐低于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫結合護理模式，可改善其腎功能。有關報道顯示，血液透析患者其焦慮、抑郁發生率較高[12]，長期頻繁治療、日常和社會活動受到限制、機體失衡等，致使患者心理壓力增加，隨時間延長患者逐漸發生焦慮、抑郁、睡眠障礙等。 本研究結果顯示，護理后，觀察組SAS 評分、SDS 評分及PSQI 各方面評分均低于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫結合護理模式，可改善其心理狀況、睡眠質量，分析其原因在中醫情志護理干預下患者對血液透析、腎病相關知識了解加深，且在護理人員引導下將對自身疾病和治療注意力轉移到其他事物方面，焦慮、抑郁負性情緒得到緩解。本研究中針對患者睡眠障礙給予患者中藥泡腳、耳穴壓豆干預，其中泡腳藥方中五味子味酸、甘，性溫，主要功效為益氣生津、收斂固澀、補腎寧心，現代藥理學表明，五味子對中樞神經系統具有鎮靜抑制作用，五味子中醇提取物、醇甲等可使中樞神經活動減少從而改善睡眠狀況[13]；茯神味甘淡、性微溫，主要功效為寧心安神、利水，常用于失眠患者；夜交藤味甘微苦、性平，具有補中益氣、養心安神、祛風通絡之效，常用于改善睡眠；合歡花味甘性平，具有舒郁理氣、安神活絡之效，常用于治療心神不安、憂郁失眠；石菖蒲味辛、性微溫，具有寧神益智、化濕開胃、祛痰開竅之效，現代藥理學表明，其煎劑或揮發油可減少神經活動，且揮發油中細辛醚為有效鎮靜成分[14]；生龍骨味甘澀、性平，主要功效為鎮靜安神、平肝潛陽；香附味辛、微甘苦，性平，主要功效為理氣調中、疏肝解郁；黃連味苦性寒，可用于心煩不寐治療；甘草味甘性平，主要功效為益氣補中、清熱解毒、調和藥性。 耳穴壓豆所選穴位心、脾、腎、交感、神門、皮質下、內分泌等耳穴，其中心、脾、腎對應器官心、脾、腎，按壓穴位可養心安神、調和脾胃、交通心腎；交感穴滋陰潛陽，按壓此穴可使神經紊亂得到改善，進而促進睡眠改善；神門穴可鎮靜安神，按壓此穴時可加快基底動脈、左右椎動脈血流速度，從而改善大腦血供，使頭昏、頭痛等癥狀減輕，從而改善睡眠狀況；按壓皮質下穴時可安神止痛，調節大腦皮層興奮、抑制促進平衡；內分泌穴可利水消腫，改善內分泌功能。 中藥泡腳、耳穴壓豆聯合干預可促進臟腑功能調節，加強養心寧神之效，改善睡眠障礙，與余麗萍等[15]結論一致。 本研究結果顯示，護理后，觀察組KDQOL-SF1.3 中軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能、精力、精神健康、總體健康得分高于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫結合護理模式，可促進其生活質量提高。 分析原因可能是在基于循證理論的中西醫結合護理模式下通過對患者心理、睡眠障礙、飲食、健康指導等方面進行具體干預，患者軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能等方面改善，從而使生活質量得到提升。 本研究結果顯示，觀察組護理態度、護理溝通、健康教育滿意度得分高于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫結合護理模式，可提升護理滿意度，促進護患關系。

綜上所述，基于循證理論的中西醫結合護理模式應用于血液透析腎病患者中，可有效改善其腎功能及相關臨床癥狀，促進生活質量提高，可在臨床推廣。