基于糖尿病同伴支持者的核心能力與培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建

安新榮，高天勤，張 芳，安冉冉，薛海波，劉長梅，王文娜，孫 杉

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603）

最新研究調(diào)查顯示，我國糖尿病的患病率為10.9%，目前呈上升趨勢[1]。 50%的糖尿病患者至少存在一種并發(fā)癥，調(diào)查顯示，德國糖尿病腎病發(fā)生率為15%[2]，而我國糖尿病腎病發(fā)病率高達(dá)31.68[3]，糖尿病患者控制血糖、延緩并發(fā)癥的關(guān)鍵因素是自我管理。 健康教育在糖尿病自我管理中扮演著重要角色，目前教育模式多種多樣，同伴教育是一種高效的健康教育方式。 同伴支持教育也被稱為同伴咨詢或同伴教育。 它指的是具有相同或相似背景和經(jīng)驗的同齡人分享經(jīng)驗并相互學(xué)習(xí)的一種教育形式。 它將導(dǎo)致與疾病有關(guān)的知識和技能轉(zhuǎn)移，以實現(xiàn)健康教育為目標(biāo)[4]。 糖尿病同伴支持在糖尿病患者自我管理方面發(fā)揮著重要作用[5]。 有研究表明，同伴教育在減輕患者心理負(fù)擔(dān)、降低患者血糖和血脂等方面發(fā)揮著重要作用[6-7]。 科學(xué)系統(tǒng)的同伴教育內(nèi)容是同伴教育高質(zhì)量實施的保障。 多項研究指出，為保障同伴教育的質(zhì)量，有必要對同伴支持者進(jìn)行有效的組織培訓(xùn)[8-9]，但目前我國國內(nèi)對糖尿病同伴支持內(nèi)容尚無科學(xué)全面的參考依據(jù)。 本研究依據(jù)德爾菲法構(gòu)建糖尿病患者同伴支持者健康教育培訓(xùn)內(nèi)容，從而為糖尿病同伴健康教育實施提供依據(jù)。 現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 于2019 年1 月成立糖尿病同伴教育內(nèi)容研究小組，共有7 名研究人員，設(shè)置組長1 名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排小組研究進(jìn)度、任務(wù)分配。 其中國糖尿病教育者1 名，省級糖尿病專科護(hù)士2 名；受教育程度：碩士研究生2 名，博士研究生1 名，本科1 名。 研究小組的主要任務(wù)是：檢索相關(guān)知識、訪談糖尿病健康教育支持者、編制專家函詢問卷、發(fā)放及回收問卷、整理訪談結(jié)果、函詢結(jié)果并分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“糖尿病同伴教育”“糖尿病同伴教育內(nèi)容”“糖尿病健康教育”“健康教育支持者核心能力”“同伴教育培訓(xùn)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索，中文數(shù)據(jù)庫包含萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，超星讀秀數(shù)據(jù)庫。 以“Diabetes peer education”“Diabetes peer education content”“Diabetes health education”“Core competence of health education supporters”“Peer education training content”為關(guān)鍵詞進(jìn)行英文文獻(xiàn)檢索，英文數(shù)據(jù)庫包含PUBMED 數(shù)據(jù)庫、Medline 數(shù)據(jù)庫，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)234 篇，參閱文獻(xiàn)36 篇。

1.3 半結(jié)構(gòu)訪談 采取目的抽樣法，選取某三甲醫(yī)院曾于內(nèi)分泌住院的糖尿病健康教育支持者6 名，訪談?wù)邽樾〗M成員，5 年以上糖尿病工作經(jīng)驗，訪談由2 名專業(yè)人員完成，訪談前介紹訪談目的，爭取訪談?wù)咄猓L談提綱：①同伴教育者應(yīng)該具備什么樣的素養(yǎng)？ ②您在同伴教育過程中教育什么內(nèi)容？ ③在同伴教育的過程中缺乏什么知識？ ④培訓(xùn)課程需要什么內(nèi)容？ ⑤培訓(xùn)時間多長合適？ ⑥實踐操作您認(rèn)為怎樣開展合適？ ⑦您還需要什么樣的幫助？ 訪談時間以30 min 為宜。 訪談采用筆記及錄音相結(jié)合的方式，訪談結(jié)束后由2 名訪談人員針對記錄、錄音結(jié)果進(jìn)行整理分析并核查。

1.4 初步構(gòu)建同伴支持者培訓(xùn)內(nèi)容 依據(jù)文獻(xiàn)檢索內(nèi)容、訪談結(jié)果，形成同伴支持者培訓(xùn)內(nèi)容初步內(nèi)容，形成一級條目、二級條目，形成糖尿病同伴教育支持者培訓(xùn)內(nèi)容專家問卷表。該表由3 部分構(gòu)成。 ①卷首語：簡要介紹問卷相關(guān)背景、目的及填寫注意事項。 ②專家基本情況：包含專家年齡、職稱、本研究相關(guān)工作年限等一般資料，對問卷的熟悉程度和判定依據(jù)。③函詢內(nèi)容：同伴教育者核心能力（共8 個條目），同伴支持者培訓(xùn)方式，依據(jù)適宜程度，分為非常不合適、不合適、一般、合適、非常合適。 同伴支持者培訓(xùn)內(nèi)容（共26 個條目），依據(jù)重要性和可行性，特別不重要、不重要、一般、重要、非常重要。 無法進(jìn)行、不可行、一般、可行、非常可行。 采用Likert 5 級1～5 分評分法，得分越高說明適宜性越強(qiáng)、越重要，可行性越強(qiáng)。

1.5 專家咨詢及納入標(biāo)準(zhǔn) 采用目的選取法，選取我國糖尿病專家、護(hù)理管理專家、健康教育專家共18 名。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副高及以上職稱；③糖尿病相關(guān)健康教育工作年限≥10 年。 采用面對面及電子版郵件方式進(jìn)行函詢，共進(jìn)行2 輪專家咨詢，間隔時間為3～4 周。 根據(jù)專家的意見計算各個指標(biāo)的得分和變異系數(shù)。 依據(jù)重要性、可行性得分均數(shù)＞3.00 分、變異系數(shù)＜0.25 為納入標(biāo)準(zhǔn)，對專家提出的修改意見及未同時滿足兩項標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，經(jīng)文獻(xiàn)查閱及課題小組討論后決定[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。 計算專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度等采用肯德爾和諧系數(shù)顯著性檢驗。 標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料 18 名專家年齡33 ～56（44.78±8.56）歲；受教育程度：博士研究生1 名，碩士研究生9 名，本科8 名；職稱：正高級6 名，副高級12 名；護(hù)理管理專家3 名，臨床護(hù)理專家12 名，護(hù)理教育專家3 名；從事護(hù)理管理年限平均12 年，臨床護(hù)理專家年限平均18 年，護(hù)理教育年限平均16 年。

2.2 專家積極程度、權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度 第1、2 輪分別發(fā)放問卷18 份，回收18 份，問卷有效回收率為100%，表明積極性較高。 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度系數(shù)+判斷依據(jù)系數(shù)）/2，第1、2 輪的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.821、0.894。 專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及其變異系數(shù)（CV）表示。 經(jīng)2 輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.269、0.327，P＜0.05。

2.3 專家咨詢結(jié)果

2.3.1 糖尿病同伴支持者核心能力 經(jīng)1 輪專家咨詢，將“組織能力”修訂為“組織管理能力”，將“表達(dá)能力”與“人際溝通能力”合并為“人際溝通能力”。 2 輪專家咨詢后模塊層面適宜度評分均數(shù)為4.33～4.83 分，變異系數(shù)為0.08～0.14，最終確定同伴支持者核心能力由8 個能力構(gòu)成見表1。

表1 糖尿病同伴支持者核心能力（分，±s）

表1 糖尿病同伴支持者核心能力（分，±s）

項目 適宜程度評分 變異系數(shù)專業(yè)知識能力 4.94±0.24 0.05專業(yè)技術(shù)能力 4.83±0.38 0.08人際溝通能力 4.83±0.38 0.08教育與咨詢能力 4.78±0.43 0.09激勵能力 4.83±0.38 0.08學(xué)習(xí)能力 4.72±0.46 0.10感知能力 4.50±0.62 0.14組織管理能力 4.72±0.46 0.10

2.3.2 糖尿病同伴支持者培訓(xùn)課程 第1 輪專家咨詢，二級指標(biāo)的適合程度評分均數(shù)為4.33～4.83 分，變異系數(shù)為0.080～0.338。 其中一級指標(biāo)，按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家建議和小組討論，將條目修訂如下：①修改。 二級指標(biāo)將“末梢血糖監(jiān)測”修訂為“末梢血糖的規(guī)范監(jiān)測技術(shù)。 將“人際溝通中常見問題及解決技巧”修訂為“糖尿病同伴支持中的常見問題及解決技巧”。 將“常用組織管理技巧”修訂為“同伴支持中的常用組織管理技巧”。 ②刪除。 “組織管理能力”中的“組織管理理論”。 “準(zhǔn)確評估他人需求”修訂為“準(zhǔn)確評估被支持者的需求”。 ③合并。 將“準(zhǔn)確清晰表達(dá)”與“語言溝通”合并為“語言溝通”。 將“同伴支持中的溝通技巧”與“同伴支持中常見問題及解決技巧”合并為“同伴支持中常見問題及解決技巧”。 ④增加。 “同伴支持中常見問題及案例分析”“糖尿病患者住院準(zhǔn)備指導(dǎo)”。 第2 輪專家咨詢，必要性評分為4.33 ～4.83 分，變異系數(shù)為0.08 ～0.14；可行性評分為4.39 ～4.83，變異系數(shù)為0.08～0.16。 具體見表2。

2.3.3 同伴支持者培訓(xùn)方式 見表3。

表2 糖尿病同伴支持者培訓(xùn)課程（分，±s）

表2 糖尿病同伴支持者培訓(xùn)課程（分，±s）

一級條目 二級條目 重要性評分 變異系數(shù) 可行性評分 變異系數(shù)專業(yè)知識能力 糖尿病定義、診斷、分型 4.72±0.58 0.12 4.61±0.50 0.11糖尿病患者飲食管理 4.61±0.61 0.13 4.61±0.50 0.11糖尿病患者運(yùn)動管理 4.67±0.49 0.10 4.67±0.49 0.10糖尿病患者藥物管理 4.67±0.49 0.10 4.50±0.62 0.14糖尿病患者自我監(jiān)測管理 4.67±0.49 0.10 4.50±0.62 0.14胰島素分類及應(yīng)用 4.39±0.70 0.16 4.72±0.58 0.12低血糖臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理 4.83±0.38 0.08 4.83±0.38 0.08糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)及應(yīng)急處理 4.72±0.46 0.10 4.72±0.46 0.10糖尿病并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 4.83±0.38 0.08 4.83±0.38 0.08專業(yè)技術(shù)能力 末梢血糖的規(guī)范監(jiān)測技術(shù) 4.78±0.43 0.09 4.78±0.43 0.09胰島素規(guī)范化皮下注射技術(shù) 4.94±0.24 0.05 4.94±0.24 0.05人際溝通能力 人際溝通的原則 4.33±0.59 0.14 4.28±0.67 0.16同伴支持中的溝通技巧 4.33±0.59 0.14 4.78±0.43 0.09同伴支持中常見問題及解決技巧 4.61±0.50 0.11 4.78±0.43 0.09語言溝通與非語言溝通 4.61±0.50 0.11 4.39±0.61 0.14激勵能力 精神激勵與感情激勵 4.50±0.51 0.11 4.33±0.59 0.14教育與咨詢能力 準(zhǔn)確評估被支持者的需求 4.61±0.50 0.11 4.28±0.67 0.16常用同伴教育方法 4.39±0.61 0.14 4.50±0.51 0.11同伴教育計劃的制訂與實施、評價 4.44±0.62 0.14 4.28±0.58 0.13同伴教育過程中常見問題及解決方法 4.50±0.62 0.14 4.50±0.62 0.14糖尿病患者住院準(zhǔn)備指導(dǎo) 4.50±0.62 0.14 4.44±0.62 0.14學(xué)習(xí)能力 同伴支持相關(guān)知識的獲取及利用 4.39±0.61 0.14 4.67±0.49 0.10組織管理能力 同伴支持中的常用組織管理技巧 4.61±0.50 0.11 4.44±0.62 0.14組織管理中常見問題及案例分析 4.39±0.61 0.14 4.72±0.58 0.12感知能力 同伴教育中的自我角色認(rèn)知 4.39±0.61 0.14 4.61±0.61 0.13如何做一名健康教育者 4.78±0.43 0.09 4.39±0.70 0.16

表3 同伴支持者培訓(xùn)方式（第2 輪）（分，±s）

表3 同伴支持者培訓(xùn)方式（第2 輪）（分，±s）

項目 培訓(xùn)方式 適宜性 變異系數(shù)專業(yè)知識能力 理論講解+案例教學(xué)+小組討論 4.83±0.38 0.08專業(yè)技術(shù)能力 理論講解+現(xiàn)場示教 4.72±0.46 0.10人際溝通能力 理論講解+案例講解+情景模擬+角色扮演 4.83±0.38 0.08教育與咨詢能力 理論講解+案例講解+情景模擬 4.94±0.24 0.05激勵能力 理論講解+案例講解 4.83±0.38 0.08學(xué)習(xí)能力 理論講解+案例講解 4.94±0.24 0.05組織管理能力 理論講解+案例講解 4.83±0.38 0.08

3 討論

3.1 糖尿病同伴教育核心能力與培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建過程可靠、科學(xué) 研究早期，課題小組成員查閱了多個數(shù)據(jù)庫的有關(guān)糖尿病同伴教育相關(guān)內(nèi)容的中英文文獻(xiàn)，同時訪談了糖尿病同伴支持者，為糖尿病同伴教育核心能力與培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建提供了科學(xué)基礎(chǔ)。 函詢專家的選擇關(guān)系到德爾菲專家咨詢結(jié)果的質(zhì)量高低，本研究選取了不同省來自不同領(lǐng)域的糖尿病臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理專家、健康教育專家。 專家正高級6名，其余均為副高級職稱，臨床工作10 年以上，第2 輪的專家權(quán)威系數(shù)分別0.821、0.894。 專家意見的協(xié)調(diào)程度肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及其變異系數(shù)（CV）。 研究過程科學(xué)、規(guī)范。 研究中心對課程的設(shè)置增加了可行性項目，確保課程內(nèi)容能夠有效實施。

3.2 糖尿病同伴教育培訓(xùn)內(nèi)容符合工作要求 美國家庭醫(yī)生學(xué)會基金會發(fā)起了同行促進(jìn)進(jìn)步PfP-DP，指出同伴支持實施四大職能，即：①協(xié)助日常健康管理；②社會和情感支持；③促進(jìn)和支持與臨床護(hù)理和社區(qū)資源的定期聯(lián)系；④提供持續(xù)支持，以協(xié)助糖尿病自我管理[11]。 有研究顯示，在糖尿病同伴支持調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，44%的受訪者報告了1 個或多個因素。 包括健康飲食（91%）、尋求及時的臨床護(hù)理（82%）、定期鍛煉（77%）、血糖監(jiān)測（76%）及利用社會和情感支持（74%）[12]。有研究顯示，對糖尿病患者社交活動的網(wǎng)絡(luò)分析確定了與糖尿病有關(guān)的6 個主題，包括幽默、糖尿病疾病收益感、與糖尿病相關(guān)知識、技術(shù)與技巧、建立社區(qū)及對糖尿病情感抒發(fā)[13]。同伴支持者咨詢期間遇到各種各樣困難，他們同樣需要醫(yī)院工作人員的建議，學(xué)習(xí)的機(jī)會獲取及時、可靠和最新的信息和情感支持[14]。 同伴教育支持者在支持行為中承擔(dān)著多種角色，作為信息的提供者、情感支持者。 醫(yī)患溝通的橋梁[15]。由此可見，同伴教育者需要全面的知識。 Mahadzir 等[16]針對同伴支持者的培訓(xùn)課程：①關(guān)于行為改變動機(jī)和頭腦風(fēng)暴和討論；②說服同伴模塊介紹；③自我效能技能研討。 具體為良好飲食習(xí)慣、體育活動和健康生活方式行為（睡眠模式、吸煙、水化、藥物堅持和補(bǔ)充攝入）的知識課程。 培訓(xùn)包括4 個關(guān)于自我效能技能的講習(xí)（體重、血壓和腰圍測量、飲食記錄、體育活動記錄和閱讀食品標(biāo)簽）。 本研究構(gòu)建的課程體系涉及醫(yī)學(xué)、教育、心理及社會多方面知識，主要為糖尿病專業(yè)知識及技能、人際溝通、教育與咨詢、激勵、學(xué)習(xí)、組織管理相關(guān)方面知識，與Mahadzir 等[16]構(gòu)建知識基本一致的。 具備充足糖尿病知識是同伴教育者順利開展同伴教育的基礎(chǔ)。 本研究在與同伴支持的訪談中發(fā)現(xiàn)，同伴支持者在每次進(jìn)行同伴教育時會主動給患者提供大量的專業(yè)知識，同時也會給被支持者解答相關(guān)專業(yè)知識問題，但由于自身專業(yè)限制，在教育的過程中，往往不能充分滿足被教育者的知識需求。 因此，醫(yī)護(hù)人員給予同伴支持者專業(yè)知識培訓(xùn)，是基礎(chǔ)的也是最重要的。 本研究構(gòu)建糖尿病同伴支持者專業(yè)知識培訓(xùn)課程，以糖尿病專業(yè)知識為基礎(chǔ)，涉及糖尿病診斷、飲食、運(yùn)動、自我管理、血糖監(jiān)測、藥物應(yīng)用、胰島素應(yīng)用管理等日常知識，同時涉及糖尿病并發(fā)癥相關(guān)知識，使同伴支持者能提醒糖尿病患者早期預(yù)警并發(fā)癥。 教育和咨詢能力是伴隨同伴教育的整個過程的，良好的教育和咨詢能力是同伴教育高質(zhì)量的保障。 本研究構(gòu)建了多樣化的教育與咨詢知識，提升了同伴教育者作為教育者的能力。 同伴干預(yù)的成功在一定程度上取決于同伴和被支持者的人際關(guān)系。 定性研究強(qiáng)調(diào)了同伴支持者和被支持者之間信任的重要性[17]。 同伴支持者必須具備良好的口語表達(dá)能力，才能建立良好的人際關(guān)系，對同伴教育者進(jìn)行有效的教育。 同時在教育的過程中，需要同伴支持者能有效利用人際溝通的相關(guān)技巧，為同伴教育者提供情感支持。 受訪者稱，支持經(jīng)歷情緒困擾的其他人的強(qiáng)烈愿望是成為志愿者的動力[18]。 由保健提供者提供的各種類型的支持，包括糖尿病護(hù)理和教育專家及個人社會支持環(huán)境中的其他人，都能對情緒健康產(chǎn)生積極影響[19]。 同伴支持幫助了更多患有慢性疾病的患者，能有效緩解患者的孤獨感，若患者能夠在24 h 內(nèi)獲得實際的指導(dǎo)，分享勝利，戰(zhàn)勝挫折，更容易和更有規(guī)律地給予和接受情感支持[20]。 本研究在課程設(shè)置中強(qiáng)調(diào)了人際溝通的重要性，同時由于被支持者作為患者，其激勵作用支持尤為重要，因此，將激勵能力設(shè)為一級指標(biāo)。 同伴支持的專業(yè)化可以在提供標(biāo)準(zhǔn)化和全面的服務(wù)方面帶來各種益處。 然而，同伴支持者從自愿轉(zhuǎn)為專業(yè)化角色時所面臨的困難，包括角色行為轉(zhuǎn)換、自信心缺乏、照顧家人的時間有限、難以滿足目標(biāo)的壓力和焦慮等[21]。 由于自身知識的限制，實現(xiàn)自我成就感及價值感的同時，同伴支持者在進(jìn)行同伴支持的過程中存在多種挑戰(zhàn)，擔(dān)心不能滿足被支持者的需求，有時會碰見難以處理的事情[13]。 因此，同伴教育者在進(jìn)行同伴教育前，需要良好的自我定位和角色認(rèn)知，同時同伴教育的知識不斷更新，被支持者問題是多樣化的，這就需要同伴支持者具備良好的學(xué)習(xí)能力，能有效利用相關(guān)的工具獲取可靠的知識。 在同伴支持的過程中，同伴支持者需要及時準(zhǔn)確評估患者的知識及情感需求，為被支持者設(shè)置合理的目標(biāo)，提供有效的支持計劃。同伴被教導(dǎo)要與他們的同伴一起努力實現(xiàn)以下目標(biāo)：得到良好的教育和支持，提高對處方藥的依從性；鼓勵同伴遵循治療方案；表達(dá)憂慮、焦慮和關(guān)切，以便團(tuán)體或保健工作者能解決這些問題；提高參加者的自我效能和信心[22]。 這就需要同伴支持者為被支持者提供合理的目標(biāo)及方案，同時同伴教育者的形式是多樣的，以面對面、小組、電話、家訪、短信、微信方式進(jìn)行，同伴教育過程中經(jīng)常會出現(xiàn)溝通不暢、參加者依從性差等問題，這就要求同伴教育者需具備基礎(chǔ)的管理技術(shù)，控制整個同伴教育的進(jìn)度并協(xié)調(diào)各個被教育者在交流過程中存在的問題。

3.3 糖尿病同伴教育規(guī)范化培訓(xùn)方式具有多樣性 目前，同伴教育支持者教育的開展主要是以護(hù)士理論講授為主，同伴支持者的培訓(xùn)目前尚處于起步階段，多樣的培訓(xùn)有助于提升被培訓(xùn)者的興趣，同時提升培訓(xùn)效果。 本研究中結(jié)合糖尿病支持者開展了多種多樣的培訓(xùn)方式，案例教育為同伴支持者提供了相關(guān)經(jīng)驗，使同伴支持者在支持過程中做到有據(jù)可依。因糖尿病同伴支持者受工作等多種原因限制，往往不能提供全程面對面培訓(xùn)，因此，開展線上教育是在臨床實踐中值得推薦的。

總之，本研究通過文獻(xiàn)回顧、同伴支持者訪談和專家咨詢構(gòu)建了糖尿病同伴支持者教育培訓(xùn)核心能力和培訓(xùn)內(nèi)容，以糖尿病專業(yè)知識為基礎(chǔ)，從同伴教育者本身出發(fā)，使同伴教育者在教育過程中正確認(rèn)識自己的角色定位，準(zhǔn)確評估被支持者的需求，輔助人際溝通的相關(guān)知識，為糖尿病患者提供適宜的知識支持及情感支持。 符合糖尿病同伴支持的要求，結(jié)果較為可靠，對糖尿病同伴支持者的規(guī)范化培訓(xùn)提供了借鑒。但在實踐過程中，可根據(jù)具體的培訓(xùn)需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰷p，以適應(yīng)同伴教育的發(fā)展。