多元化醫護干預對胃腸間質瘤患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片的影響

呂 艷，朱鳳鑾，張 燕

（1.滕州市中心人民醫院 山東滕州277599；2.棗莊市腫瘤醫院）

胃腸間質瘤（GIST）是消化系統最常見的間葉源性腫瘤，好發于胃（60%）及小腸（30%），少數發生于結直腸、闌尾、網膜及腸系膜[1]。 中老年患者居多，男性多于女性。 甲磺酸伊馬替尼片是表皮生長因子信號傳導抑制劑，能抑制表達C-KIT突變GIST 細胞增殖和誘導其凋亡[2]。 且此類患者均為院外口服藥物治療，對出現的不良反應缺乏認知和針對性指導，易耽誤病情或產生不必要的恐慌心理，可影響患者的服藥依從性。 因此，2017 年1 月1 日～2020 年7 月30 日，我們將多元化醫護干預應用于30 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片中，以緩解患者的痛苦，降低其不良反應發生率。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期60 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片為研究對象。 納入標準：①經CT 檢查，電子胃鏡、電子腸鏡取活檢或手術切除標本，病理鏡下及免疫組化確診的GIST，中風險、高風險者。 ②不能手術切除和（或）轉移性惡性GIST 患者，經腫瘤科臨床醫生評估均符合服用甲磺酸伊馬替尼片標準。 排除標準：①術后經病理分析不符合服用標準，低風險、極低風險者；②伴有嚴重疾病者，如嚴重心房顫動、冠心病、腦梗死，糖尿病出現嚴重并發癥，均不可服用；③年齡＞80歲；④拒絕配合研究及中途退出者。 采用隨機分組法將患者進行分組，單日就診分為干預組30 例、雙日就診分為對照組30 例。 對照組男24 例、女6 例，干預組男23 例、女7 例。 兩組年齡51～79 歲、平均65 歲；原發于胃42 例，結腸17 例，小腸1 例；GIST 性潰瘍5 例，均遠處轉移失去手術時機。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 給予患者甲磺酸伊馬替尼片400 mg/d，空腹或早餐后1 h 服用，連續服藥。 若患者病情出現惡化或嚴重不良反應則停止用藥，重新擬定治療方案。 用藥后2 ～3 個月評估患者疾病進展情況1 次，并查血常規、肝功能，直至患者用藥結束或終止用藥。

1.2.2 對照組 采用常規簡單門診個人信息登記及用藥指導，患者首次就診時，腫瘤科門診醫護人員將患者或家屬電話號碼、病情、用藥情況、開始服藥時間登記在患者個人信息簿上，患者及家屬留取腫瘤科門診和或醫護人員的電話號碼，醫護人員簡單向患者及家屬介紹服藥方法、主要并發癥，按時門診開方取藥，按時復診，每2 ～3 個月門診CT、肝功、血常規檢查1 次，有問題及時聯系醫護人員，做好相應記錄。

1.2.3 干預組 采用多元化醫護干預，具體措施如下。

1.2.3.1 多元化醫護干預內容 ①建立登記簿，同對照組。 ②發放宣傳冊。 根據出現的不同不良反應，及時采取不同的應對措施，制成健康教育手冊，于腫瘤科門診及時發放給服該藥的患者。 ③電話或微信按時訪問，每2～4 周訪問1 次，由門診固定的醫生、護士來完成，內容為服藥依從性、藥物不良反應、飲食情況、睡眠情況、用藥經濟有無困難，根據情況給予心理指導，對特別困難者幫助其申請醫保困難戶、大病救濟、媒體聯系慈善捐款等，同時做好記錄。 ④患者每2～3 個月門診復查、取藥時，全面評估患者不良反應，給予詳細健康指導，使患者及家屬對不良反應采取預見性和及時性處理，醫護人員做好記錄。 ⑤取藥指導。 取藥時1 次取1 個月用量，以免因各種原因停用或換用其他藥物造成藥物剩余浪費。 ⑥每2～3 個月醫護人員共同入戶家訪1 次，全面了解患者情況，給予各種用藥、不良反應、飲食、休息等指導，同時做好詳細記錄。

1.2.3.2 不良反應及預見性護理 ①疼痛。 部分患者因GIST性潰瘍存在，服藥后會出現不同程度上腹部疼痛、下腹痛或全身酸疼痛，時輕時重，遵醫囑服用抑酸藥、碳酸鋁制劑保護潰瘍面，避免辛辣、刺激、油膩、過熱、過涼、過酸、過甜的食物，加重時加服鎮痛藥物，如布絡芬片、氨酚雙氫可待因片，以減輕疼痛，服用鎮痛藥時要與食物同服，以防損傷胃黏膜加重疼痛。 對輕度疼痛者，囑其聽音樂、看電視、聊天來緩解疼痛。②消化道反應。 常見惡心、食欲缺乏，嘔吐、嘔血、便血少見，伴隨不同程度腹瀉，嚴重時需嘗試更改用藥時間，如睡前或餐后用藥，避免和影響藥物吸收的食物一起服用；避免辛辣、刺激、油膩、過熱、過涼、過甜食物；根據患者情況及時補充水分。預防性使用止吐劑、鎮靜劑，可給予胃復安、多潘立酮、昂丹司瓊片止吐；腹瀉者可口服洛哌丁胺（鹽酸洛哌丁胺膠囊）、蒙脫石散，嚴重者加服諾氟沙星膠囊，必要時停服甲磺酸伊馬替尼片3～7 d 或根據醫囑減量；發現嘔血或便血均需到醫院就診，遵醫囑給予止血治療。 ③口腔黏膜炎。 患者口腔黏膜炎多為Ⅱ～Ⅲ級，用無菌棉簽每日蘸取佳潔素（口腔黏膜消毒劑，山東利爾康藥業股份有限公司生產）數次涂抹潰瘍面，3 d 后潰瘍好轉，可長期加服多種維生素。 給予清淡、易消化軟食，避免辛辣、刺激、過熱、過涼食物，以溫涼、流質或半流質飲食為宜，以減輕口腔疼痛。 ④手足皸裂。 患者出現不同程度的手足潰爛，重時患者主訴疼痛難忍不能沾水、不能行走，給予地塞米松軟膏涂抹，涂抹后包上塑料薄膜，2～3 次/d，1 周后癥狀減輕，部分患者2 周后可痊愈，囑患者未出現手足裂潰時應涂抹保濕膏，防止再次出現嚴重潰裂，一旦出現此類情況，再次應用激素軟膏涂抹。 ⑤顏面、肢體水腫。 患者出現眼瞼、口唇腫脹或下肢水腫時，給予呋塞米、螺內酯片口服，并經常食用黃豆、小米粥，也可每天用手輕輕按摩水腫部位數次，以減輕腫脹感；根據水腫情況給予低鹽、高蛋白飲食；下肢水腫時勿坐較長時間，可于房間慢走并做屈、伸膝動作，以減輕下肢水腫，3～4 次/d，每次5～10 min，需根據患者病情而定；利尿劑不可持續服用，如出現顏面、下肢水腫再服用，以免引起水電解質紊亂。 ⑥全身皮膚瘙癢。 服用馬來酸氯苯那敏片或異丙嗪片或潑尼松片對抗，給予1%氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏、爐甘石搽劑外用，涂抹范圍全身。 皮膚干燥伴瘙癢者給予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部，2～4 次/d，囑其穿棉質內衣，剪短指甲，不可抓撓，癢感加重時可用手拍打，以免抓破皮膚造成感染；用溫水、軟毛巾擦澡，癥狀會明顯減輕；勿用刺激性肥皂，在瘙癢時患者不可涂抹消毒液。 ⑦全身無力。與藥物不良反應、營養差、疾病原因、貧血、低蛋白血癥有關，輕者無須處理，向患者講解原因，使其理解；重者給予潑尼松片20 mg，每天8：00 服用，連服7 d，全身無力感會有所緩解，囑患者多臥床休息，家屬生活上多給予照顧，必要時停藥居家或住院綜合治療，停藥時間＞2 周，多能緩解。 ⑧貧血及營養失調。 囑患者多食豬血、羊血、動物肝臟、新鮮水果、蔬菜，飲食宜清淡、易消化、高蛋白、高熱量、高維生素，少量多餐，以增強機體抵抗力。 必要時給予生血藥物、促紅細胞素、濃縮紅細胞來改善癥狀。 飲食色、香、味美，以增加患者食欲。 患者食欲較差時，可加服助消化藥物，如健胃消食片，醋酸甲地孕酮分散片160 mg/片，每天8：00 服用，此藥勿長期服用。

1.3 觀察指標 ①服藥依從性：比較兩組服藥依從情況，采用科室自制的評估表，1 年內因各種原因停服藥物＜3 次，每次停服時間為1 ～7 d 為依從性好；1 年內因各種原因停服藥物＜6次，每次停服時間為1～14 d 為依從性良好；1 年內因各種原因停服藥物＜6 次，每次停服時間為1 ～21 d 或＞21 d 為依從性差。 ②并發癥：比較兩組并發癥發生情況。 口腔黏膜反應分級采用WHO 標準：0 級為口腔黏膜完整，無破損；Ⅰ級為口腔黏膜局部紅斑但不影響進食；Ⅱ級口腔黏膜局部單個直徑超過1.0 cm 潰瘍創口，僅可進半流質飲食；Ⅲ級口腔局部2 個或以上直徑超過1.0 cm 潰瘍創口，僅可進流質飲食；Ⅳ級口腔大片融合創口，疼痛劇烈無法經口腔進食）[3]。 疼痛評估采用數字評分法（NRS），0 ～10 分對應不同程度的疼痛，分數越高表示疼痛越劇烈[4]。 1～3 分為輕度不需服藥，4 ～6 分為中度需服藥控制，7～10 分為重度。 消化道出血輕度肉眼見為嘔吐物帶血、大便帶血，重度嘔血便血。 全身疲乏無力輕度為患者主訴無力感，可干家務；重度為患者家務停止，生活不能自理，坐一會感覺累，說話無力，行走時需攙扶或扶墻行走。 ③不同消退日數相應例數：比較兩組并發癥出現后，不同消退日數相應例數比較情況，即3 ～7 d、10 ～14 d 消退日數相應例數比較。④滿意度：分為非常滿意、一般滿意及不滿意，滿意度（%）=（非常滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據。 計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組服藥依從性比較 見表1。

表1 兩組服藥依從性比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥出現后不同消退日數相應例數比較見表3。

表3 兩組并發癥出現后不同消退日數相應例數比較（例）

2.4 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

甲磺酸伊馬替尼片是第一代酪氨酸激酶抑制劑，具有選擇性抑制BCR-ABL 融合基因，實現靶向治療的目標，療效滿意，但其不良反應不可忽視[5]。 患者均為院外口服藥物，醫護人員無法及時觀察不良反應，未及時給予治療和護理，患者又缺乏相應的知識，整個服用期間，不良反應較多、較重，給患者及家屬帶來困擾。 近年來，醫療行業不僅對醫院服務質量提出較高要求，還進一步提出社區與家庭干預對患者的影響，以實現醫院-社區-家庭的整體化護理干預措施[6]。 因此，醫護服務的延伸是醫療行業發展的必然，我們對居家服用甲磺酸伊馬替尼片患者給予多元化醫護干預，正是對以上模式的積極推廣及應用。

醫護人員對首次服用甲磺酸伊馬替尼片患者采用多元化干預，將不良反應的治療、護理措施制成宣傳手冊，患者就診時及時發放給患者，并做好細致全面的健康教育指導；建立電話或網絡訪視，考慮社區老年病患者年齡較大，接受能力、聽力差，智能手機使用不熟悉等情況，本研究盡可能入戶訪視[7]；醫護人員按時電話或網絡對患者及家屬進行訪問，患者及家屬通過電話或網絡與醫生、護士主動溝通，借助患者到醫院復查時，對患者服藥情況、不良反應作出細致全面評估，采取預先干預、及時指導的方式，及時應對不良反應。 本研究結果顯示，干預組服藥依從性高于對照組（P＜0.01），并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；干預組口腔黏膜炎、手足皮膚皸裂、全身皮疹瘙癢、顏面及下肢水腫出現后消退日數相應例數與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；干預組患者滿意度高于對照組（P＜0.01）。 服藥期間多數患者存在心理壓力，影響其進食、生活，且服藥時間長，不僅服用甲磺酸伊馬替尼片，還需服用其他對抗不良反應的藥物，開支大，患者及家屬壓力大，患者不僅需忍受疾病帶來身體上的痛苦，還要承受疾病帶來恐懼、焦慮、緊張等，其生活質量嚴重下降[8-9]。 因此，做好患者心理疏導非常重要，需親屬、朋友、社會、醫護人員的支持和幫助，以緩解患者及家屬心理壓力，提高患者服藥依從性[10-12]。

綜上所述，將多元化醫護干預應用于GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片后，可提高患者服藥依從性，降低各種并發癥發生率，出現并發癥后不同消退日數相應例數減少，因此可提高患者滿意度，改善生活質量，值得推廣應用。