急性腎病與肝硬化

宦紅娣

2012年，國際腎臟病基金會(huì)(NKF)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布了急性腎損傷(AKI)的臨床實(shí)踐指南[1]，該指南統(tǒng)一了成人和兒童AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI定義為以下任何一項(xiàng)：48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)升高 ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/ L)；或已知或推測(cè)在過去7 d內(nèi)SCr升高超過基礎(chǔ)值1.5倍；或每小時(shí)尿量<0.5 mL/kg持續(xù)6 h。2015年，國際腹水俱樂部(ICA)接受肝硬化患者采用KDIGO指南中AKI的肌酐診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；而對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)外的患者(因?yàn)槟蛞毫羧〔粶?zhǔn)確)或晚期肝病患者(通常存在少尿)，常不采用尿量標(biāo)準(zhǔn)；但重癥患者中，對(duì)于肝病患者和無肝病患者，尿量標(biāo)準(zhǔn)似乎同樣適用[3]。慢性腎臟病(CKD)則定義為持續(xù)超過3個(gè)月，具有“影響健康”的腎臟損傷(指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，而非估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低)或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。基于血肌酐和尿量的AKI分期系統(tǒng)導(dǎo)致AKI在病因和預(yù)后方面有很大的異質(zhì)性；而基于eGFR的CKD分期系統(tǒng)過高估計(jì)了CKD的患病率，尤其是老年患者；兩者均存在一定的局限性。AKI和CKD在某些時(shí)候相互聯(lián)系，是同一疾病的連續(xù)進(jìn)程，而從AKI到CKD的過渡階段，現(xiàn)在有了新的名稱：急性腎臟病(AKD)。急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)提出AKD的定義及分期標(biāo)準(zhǔn)，AKD是指包括任何導(dǎo)致腎功能損害的疾病，包含AKI，或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)或GFR下降>35%或血肌酐>50%，且時(shí)間不超過90 d。ADQI提出將AKI持續(xù)超過1周定義為AKD[4]，主要是因?yàn)镵DIGO指南中有關(guān)AKI管理的大多數(shù)建議都針對(duì)疾病的早期階段(第1周)，并且在病程后期(但仍在CKD之前)需要采取不同的策略。AKD可能在沒有任何AKI證據(jù)的情況下發(fā)生，因?yàn)樽兓忍』蜓葑兲鵁o法滿足AKI標(biāo)準(zhǔn)；在AKI發(fā)作結(jié)束后，AKD也可能持續(xù)存在。與不伴AKI的AKD相似，AKI后AKD患者比腎功能恢復(fù)的AKI預(yù)后更差[5]。

為什么需要引入AKD的概念？有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟結(jié)構(gòu)和(或)功能有異常，但未達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍對(duì)患者健康產(chǎn)生重大影響。James等[6]發(fā)現(xiàn)在加拿大艾伯塔省的110萬居民中，無AKI的AKD很常見(每100人中有4.4例)，與無腎臟疾病者相比，罹患新的CKD和終末期腎臟疾病(ESKD)的風(fēng)險(xiǎn)大約高5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)高3.5倍。此外，腎活檢證據(jù)顯示，AKI、AKD不伴AKI和無AKD及AKI的患者病理損傷分布存在不同[7]。AKI患者急性腎小管壞死常見，幾乎是AKD不伴AKI患者的2倍(30.8% vs 16.0%)；而AKD不伴AKI者急性小管間質(zhì)性腎炎更為常見(52.0% vs 30.8%)。實(shí)際上，在303例活檢有急性組織學(xué)異常的患者中，有90%符合AKD標(biāo)準(zhǔn)，只有65%符合KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管AKI患者的病理學(xué)異常更為嚴(yán)重，但不伴AKI的AKD患者仍有病理學(xué)異常。和迅速恢復(fù)的患者相比，敗血癥導(dǎo)致的AKI患者，持續(xù)存在48 h以上腎功能不全者有持續(xù)的炎癥和促凝反應(yīng)，血管完整性喪失更為嚴(yán)重[8]。這些數(shù)據(jù)表明，和大多數(shù)AKI迅速恢復(fù)的患者相比，AKI與持續(xù)性腎功能不全(即AKI后AKD)的患者具有獨(dú)特的生物學(xué)表型。

表1 AKD的分期

圖1 AKI、AKD和CKD的關(guān)系

診斷AKD的標(biāo)準(zhǔn)包括用于CKD診斷的eGFR標(biāo)準(zhǔn)、AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎臟損害的標(biāo)志物，如尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，或新型標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白(NGAL)等[9-11]。重要的是，AKD可能是“伴” AKI、AKI“后”或“不伴” AKI。48 h內(nèi)恢復(fù)的 AKI 預(yù)示快速逆轉(zhuǎn)的 AKI；對(duì)于已存在 CKD 的患者，AKI 將加重 CKD 患者的病情，在 CKD 基礎(chǔ)上引起 AKD 并很可能導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展。AKI 分期直接引申至 AKD 分期，AKD 患者可能進(jìn)展至 CKD。

最近，有專家提出，在肝硬化患者中對(duì)于不符合AKI或CKD診斷的腎功能異常，可引入AKD的診斷，無論之前有無AKI發(fā)作[12]。Tonon及其同事[13]對(duì)門診肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，AKD總體上很常見，272例不伴AKI的患者中有80例(29%)AKD，約4倍于伴AKI或AKI后的AKD。其中52.5%的AKD患者康復(fù)，35%死亡，其余的發(fā)展為CKD。感染導(dǎo)致了20%以上的病例，而近一半的病例無任何誘因。鑒于該人群中的死亡率或發(fā)展至CKD的比例較高，必須進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估和隨訪。患有晚期肝病的患者(如患有晚期心臟病的患者)極易患AKD；不伴AKI的AKD患者大多在門診出現(xiàn)，因此，肝病醫(yī)生和全科醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到并識(shí)別出這些患者，并可從隨訪中獲益(如AKI的病因和嚴(yán)重程度等)[14]。

AKD的結(jié)局包括恢復(fù)、反復(fù)的AKI、AKD的進(jìn)展和(或)死亡；AKD持續(xù)超過90 d可認(rèn)為進(jìn)展為CKD。AKD 的恢復(fù)可認(rèn)為是 KDIGO 指南中 AKI 最高分期后狀態(tài)，可根據(jù)血肌酐水平、GFR、腎臟損傷或修復(fù)的生物標(biāo)志物和(或)腎臟儲(chǔ)備功能恢復(fù)等進(jìn)行細(xì)分。AKD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，可能受所接受的治療不同而有所不同。目前關(guān)于AKD的基礎(chǔ)和臨床研究甚少，其流行病學(xué)研究相對(duì)滯后，Chu等[7]根據(jù)可獲得的血肌酐測(cè)量值，并根據(jù)AKD標(biāo)準(zhǔn)將患者分為AKI、AKD(伴和不伴AKI)、非AKD組，結(jié)果顯示與無AKD或AKI的患者相比，那些達(dá)到AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者腎活檢時(shí)血肌酐水平較高，住院期間血肌酐峰值也較高，需要腎臟替代治療的可能性最大，住院時(shí)間最長、花費(fèi)最多。那些符合AKI標(biāo)準(zhǔn)的患者出院時(shí)腎功能水平最低，其次是有AKD但無AKI的患者。

在今后的臨床工作中應(yīng)重視AKD的相關(guān)研究[15-17]，如正確識(shí)別不同情況下(如社區(qū)、急診、醫(yī)院)AKD的發(fā)病率特點(diǎn)；AKD進(jìn)展至CKD的相關(guān)臨床特征；制定合理的診療方案(包括那些符合AKD但不伴有AKI或CKD的患者)；評(píng)估和監(jiān)測(cè)AKD的預(yù)后等，為各種急慢性腎臟疾病提供合理的治療方案，促進(jìn)良好的短期和長期預(yù)后改善。

總之，AKD的概念和分期的提出有利于加強(qiáng)AKI和CKD相互關(guān)系的研究，同時(shí)有利于流行病學(xué)研究的開展，未來的研究應(yīng)致力于發(fā)現(xiàn)與AKD患者(伴或不伴AKI)預(yù)后相關(guān)的新生物標(biāo)志物。