凝血酶原時間是慢性乙型肝炎患者肝活檢纖維化程度的獨立危險因素

季媛媛 陳艷清 程琳 周海東

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者[1-2]。我國現有的慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬例[3]。在慢性乙型肝炎患者的總體病程中，肝纖維化程度是判斷患者是否進展至肝硬化的最直接指標。目前為止，判斷肝臟纖維化程度的金標準為肝活檢。但是，肝活檢在國內較難開展為常規檢查，所以本研究希望可以找到能夠反映慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的常規指標，使患者在接受臨床常規檢查時引起重視，得到盡早干預和治療。盡可能使患者避免在慢性病程中，尤其是無癥狀狀態下逐漸進展至肝硬化。

資料與方法

一、研究對象

病例來自2013年11月至2019年12月的慢性乙型肝炎患者，均行肝活檢。排除合并甲、丙、戊型病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、膽源性肝損傷、梗阻性黃疸，共86例。按肝活檢纖維化程度分為肝纖維化較低組49例和肝纖維化較高組37例，較低組為對照組，較高組為試驗組。慢性乙型肝炎診斷符合中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》標準[4]。

二、觀察項目

收集患者年齡，性別，入院后24 h內血常規、肝功能、HBV血清學標志物、HBV DNA定量、凝血酶原時間、甲胎蛋白(AFP)、肝纖維化四項，患者的肝活檢病理結果：炎癥分級G和纖維化分期S。血常規采用流式細胞儀計數法(日本希森美康4000i全自動血液分析儀)；肝功能采用酶法(瑞士羅氏Modular-p800全自動生化分析儀)；凝血功能采用磁珠凝固法、光學法(法國思達高STA-R Evolution血凝分析儀)；HBV血清學標志物采用電化學發光法(美國雅培I2000電化學免疫分析儀)；HBV DNA定量采用實時熒光定量PCR法(美國應用生物系統公司7500實時熒光定量PCR儀)；甲胎蛋白采用電化學發光法(瑞士羅氏E601免疫分析儀)；肝纖維化指標采用化學發光法(中國深圳Maglumi2000全自動化學發光免疫分析儀)。其中，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)因為男女正常值范圍不同，故以正常范圍最大值(ULN)的倍數來表示。

三、研究方法

比較兩組在各觀察項目上有無差異；將有差異的指標作為變量行二元Logistic回歸分析尋找危險因素；計算肝活檢纖維化程度及其危險因素之間的線性關系。

四、統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。分類變量用卡方檢驗；連續變量以均值和標準差以及中位數和最小值-最大值表示，用Mann-WhitneyU檢驗；危險因素分析用二元Logistic回歸；變量之間的線性關系行Spearman等級相關分析。P<0.05定義為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者臨床資料與相關指標的對比

將兩組患者的性別比行χ2檢驗，差異無統計學意義，χ2=0.741，P=0.389。其余指標行Mann-WhitneyU檢驗，結果顯示兩組在血常規的血小板計數(PLT)，HBeAg滴度，肝功能的谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、直接膽紅素(DBil)、球蛋白(G)、白蛋白/球蛋白比率(A/G)、前白蛋白(PA)，凝血酶原時間(PT)，肝纖維化指標的透明質酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原這些指標方面的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、肝活檢纖維化程度的危險因素分析

以肝活檢纖維化程度為因變量，較低組賦值0，較高組賦值1。以可能的影響因素為自變量，包括PLT、HBeAg滴度、γ-GT、DBil、A/G、G、PA、PT、透明質酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅴ型膠原。然后行二元Logistic回歸分析(進入和刪除標準分別為0.05和0.10)，最后進入回歸模型的變量是凝血酶原時間(P=0.001，OR=2.80，95%CI：1.53～ 5.10)。

三、凝血酶原時間與肝活檢纖維化程度之間的線性關系分析

將凝血酶原時間和肝活檢纖維化程度行Spearman等級相關分析，結果顯示兩者呈線性相關[相關系數(CC)0.404，P=0.000]。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料和相關指標的對比

圖1 凝血酶原時間與肝活檢纖維化程度之間的線性關系分析

肝活檢是評估肝臟纖維化程度的金標準，但因其為有創性檢查，國內患者接受程度較差。近10年以來FibroScan被認為是最接近肝活檢的無創檢查在臨床開展，并已納入國內外多個慢性乙型肝炎防治指南[5-6]。但我國各地區和各級醫院的條件參差不齊，所以能接觸FibroScan檢查的機會有限。在常規指標中，之前我們有研究提示，乙型肝炎肝硬化代償期患者的外周血小板計數和HBV血清標志物與肝活檢的纖維化程度存在線性關系，但未分析到危險因素[7]。凝血酶原時間作為為診斷肝衰竭的重要指標[8]，有研究探討過凝血酶原時間與肝活檢纖維化程度的關系[9-10]，但少有研究發現凝血酶原時間為慢性乙型肝炎患者肝活檢纖維化程度的危險因素。本研究篩選了慢性乙型肝炎患者最常規的一些臨床資料和檢驗指標，通過統計分析最終確定，凝血酶原時間為預測肝臟纖維化程度的獨立危險因素，且兩者存在正相關的線性關系。其中臨床上常用的血清學肝纖維化四項在兩組對比中差異有統計學意義，但Logistic回歸分析中未顯示任何一項為肝活檢纖維化程度升高的危險因素。這也和既往相關的研究一致，因其干擾因素眾多，敏感性有余而特異性不足[11-12]，臨床上一直主張將血清學肝纖維化四項指標的結果列為僅供參考。

鑒于樣本量的關系，本研究未做截斷值的統計分析。收集更多樣本之后，通過統計分析可給出一個參考值。在臨床工作中，當非重癥的慢性乙型肝炎患者凝血酶原時間大于一定數值時，應建議盡快完成FibroScan或CT、MRI等影像學檢查，以盡早明確是否存在肝硬化。對慢性乙型肝炎患者來說，在沒有進展至失代償期肝硬化之前，通過規范的抗病毒治療，完全可以終止甚至逆轉疾病進展。因此，常規指標反映肝臟纖維化程度有其一定的價值和意義，也是今后可以進行深入研究的一個方向。