人工肝治療過程中同步檢測動脈端管路血與外周靜脈血中凝血指標的臨床意義

耿華 鐘蕊 徐曼曼 李爽 周莉 陳煜

人工肝支持系統已經成為治療重癥肝病和肝衰竭的重要手段[1]。其中雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)是目前應用較為廣泛的一種人工肝治療模式。研究表明，DPMAS治療可以有效改善早期慢加急性肝衰竭臨床指標，聯合血漿置換(plasma exchange, PE)治療可以改善慢加急性肝衰竭患者預后，并且可以快速降低高膽紅素血癥患者體內的膽紅素、膽汁酸水平，減少持續高膽紅素血癥帶來的器官損傷風險[2-7]。肝素是體外循環治療中最常用的抗凝劑，在人工肝治療中應用也較為普遍，但因肝素的藥理學特性在體內的量效反應個體差異大，目前尚無肝素劑量準確的個體化給藥方案，尤其是對于本身存在凝血功能異常的肝病患者[8-10]。因此，在探索人工肝治療的肝素給藥方案過程中，往往需要動態監測患者凝血指標的變化，但重復外周靜脈抽血不僅給肝病患者帶來皮下淤血甚至出血的風險，也增加了醫務人員的負擔。本研究采取同步檢測外周靜脈血與動脈端管路血的凝血指標，探索能否以動脈管路血凝血指標替代外周肢體靜脈血指標。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年3月至2018年8月于首都醫科大學附屬北京佑安醫院行DPMAS治療的患者15例，其中10例為慢加急性肝衰竭患者，5例為高膽紅素血癥患者，男性13例，女2例，年齡為(48.2±13.9)歲。入選標準是需要且同意行DPMAS治療的肝病患者；排除標準：①存在活動性出血或彌漫性血管內凝血者；②對治療過程中所用血制品或藥品嚴重過敏者；③血流動力學不穩定者；④活動性感染者。

二、治療方法

入選患者均接受DPMAS治療，采用經右側頸內靜脈置入12F 20 cm雙腔中心靜脈導管建立血管通路。應用健帆牌血液凈化機(型號DX-10)、膜型血漿分離器(Plasmaflo-OP-O8W)、一次性使用血液灌流器HA330-Ⅱ、一次性血漿成分吸附器BR-350進行DPMAS治療。在人工肝治療開始前將頸內靜脈置管的動靜脈端與體外循環管路的動靜脈端連接，建立血液循環通路；給予0.9% NaCl溶液3000 mL+普通肝素12 500 IU進行預充。經注射泵輸入肝素首劑，肝素的給藥方案依據患者治療前24 h內PTA和PLT水平，具體給藥方案見表1。在人工肝治療過程中，給予患者心電監護，血流速度140～200 mL/min，并持續泵入5～20 mg/h肝素維持抗凝，DPMAS治療持續2～3 h。

三、觀察指標

在DPMAS治療結束前5～10 min，同步采集動脈端管路血和外周靜脈血標本進行凝血指標檢測，并采集患者治療結束后2 h時凝血指標，觀察DPMAS治療過程中管路的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，同時記錄患者出血率(穿刺點、消化道、呼吸道)、堵管率及其他不良反應發生情況。

四、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)表示，計數資料以例次表示。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者基本情況

15例患者共完成DPMAS治療20例次，治療前PTA為(48.5±23.2)%，APTT為(50.6±14.8)s，PLT為103.0(45.8～212.3)×109/L，總膽紅素為515.2(346.1～621.7)μmol/L。

二、DPMAS治療過程中外周靜脈血與動脈端管路血的凝血功能比較

結果顯示，外周肘靜脈血與動脈端管路血中凝血指標(PT、PTA、INR、FIB、APTT)比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表1 DPMAS治療過程中肝素給藥方案

表2 DPMAS治療20例次中外周靜脈血與動脈端管路血的凝血指標比較(±s)

在20例次DPMAS治療過程中，外周靜脈血中6例次APTT>400 s(未凝集)，而動脈端管路血中有5例次APTT>400 s(未凝集)，經一致性檢驗顯示兩者kappa系數為0.875(幾乎完全一致)。

三、治療過程中出凝血相關不良反應情況

20例次患者均順利完成DPMAS治療，其中僅1例患者出現穿刺置管處滲血，4例患者因跨膜壓增加而追加肝素。治療過程中無血栓、堵管、血腫等并發癥。在治療結束后2 h，外周靜脈血凝血指標APTT為(55.3±40.4)s，與治療前水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，并無未凝集現象。

討 論

肝素在臨床應用中沒有精準的判斷用量的方法，一般采用3～4 mg/kg給藥[11]。但肝病患者本身存在凝血功能障礙，肝功能異常導致促凝血因子和抗凝血因子相對缺乏，這種凝血再平衡狀態很容易被打破，發生出血或血栓[12-14]。本中心依據肝病患者人工肝治療前的PTA、PLT水平制定了治療過程中肝素的給藥方案，DPMAS治療順利完成，無明顯出血、血栓等不良反應，在治療結束后2 h凝血指標恢復至治療前水平。但在治療過程中發現25%動脈端管路血有未凝集的現象，也有因管路跨膜壓增加導致追加肝素情況，因此對于肝素的給藥方案仍需要進一步探索。

在探索最佳肝素給藥方案的研究中，往往需要動態觀察凝血指標變化，故曾考慮采取動脈端管路血代替外周靜脈血中的凝血檢測指標，但在體外循環這種特殊非生理過程中，由于血液與人工管路材料異物表面接觸、血流灌注模式改變、血液稀釋、低溫等眾多因素的影響[15]，有可能對凝血造成一定的影響。因此，本研究同步采集了外周靜脈血與動脈端管路血，并檢測凝血指標，結果發現兩者之間的凝血指標無顯著差異，動脈端管路血中的凝血指標檢測可以代替外周靜脈血檢測。

肝病患者脆弱的內穩態和低下的凝血狀態，要求在進行人工肝治療肝素給藥方案相關研究中，更為密切地監測凝血功能指標。在檢測凝血指標時，動脈端管路血可替代外周靜脈血，無需再單采外周靜脈血，減少了患者有創操作的次數，便于肝素給藥方案研究的進行及進一步推廣。