163例ECMO治療患者醫院感染情況及其危險因素

張東芳，李占結

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院感染管理處，江蘇 南京 210029； 2. 同濟大學附屬上海市第四人民醫院感控管理辦公室,上海 200434)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作為一種體外生命支持技術，應用于危急重癥心肺衰竭患者，維持體外呼吸與循環，并為原發病的治療及心肺功能恢復爭取時間[1-2]。隨著ECMO技術的不斷進步及應用，民眾的接受度也逐漸提高[3]，并在新型冠狀病毒感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的心肺功能恢復中發揮了重要的作用[4]。然而，ECMO支持治療中并發癥的發生率可達75.8%[5],出血、腎衰竭及感染是ECMO術后常見并發癥，其中ECMO術后醫院感染作為其并發癥之一，顯著增加患者病死率[6]。本文對某院2013年1月—2019年12月接受過ECMO支持治療的163例患者進行醫院感染危險因素分析，以期為減少ECMO術后相關醫院感染提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某大型三甲醫院2013年1月—2019年12月接受ECMO支持治療的患者,ECMO術后相關醫院感染定義為 ECMO 開始后 24 h 至結束后 48 h內發生的醫院感染[7]，并參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》進行醫院感染診斷，根據ECMO術后是否發生醫院感染分為感染組和非感染組。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法，通過醫院信息系統提取并整理感染組及非感染組患者的性別、年齡、醫院感染發病率、醫院感染例次發病率、住院日數、抗菌藥物使用日數、是否聯合用藥、使用呼吸機日數、中心靜脈置管日數及導尿管置管日數等資料，對感染組及非感染組進行非線性回歸分析。細菌鑒定采用Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司)或API鑒定系統(法國生物梅里埃公司)。質控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、鮑曼不動桿菌(ATCC 19606)、銅綠假單胞菌(ATCC 278553)和陰溝腸桿菌(ATCC 700323),購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 一般情況 共收集163例ECMO支持治療患者的病歷資料，其中男性100例(61.35%)，女性63例(38.65%)；發生術后醫院感染39例、64例次，醫院感染發病率為23.93%，例次發病率為39.26%。

2.2 ECMO術后醫院感染情況 ECMO術后醫院感染發病率最高的科室是急診重癥監護病房(ICU，54.69%)，其次為心臟大血管外科ICU (34.38%)、急診科(3.13%)。 ECMO術后醫院感染以下呼吸道感染(59.38%)為主，主要為呼吸機相關肺炎；其次是血流感染(14.06%)，主要為導管相關血流感染及繼發性敗血癥；再次為消化系統感染(9.37%)、泌尿系統感染(7.81%)。不同病區ECMO術后醫院感染部位分布情況見表1。

表1 不同病區ECMO術后醫院感染部位分布情況[例次(%)]

2.3 病原體檢出情況 39例ECMO術后感染患者送檢標本，共檢出病原體95株，其中革蘭陰性桿菌74株(77.89%)，主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及嗜麥芽窄食單胞菌；真菌20株(21.06%)，主要為白念珠菌、光滑念珠菌；革蘭陽性球菌1株(1.05%)，為屎腸球菌。主要分離自痰標本(73株，76.84%)，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主；其次為血標本(11株，11.58%)，主要以鮑曼不動桿菌為主。見表2。感染組39例患者中，29例檢出多重耐藥菌，占74.36%；檢出多重耐藥菌50株，占檢出病原菌52.63%。

表2 ECMO術后感染患者各感染部位病原體檢出情況[株(%)]

2.4 危險因素分析 163例接受ECMO支持治療的患者，39例ECMO術后發生醫院感染(感染組)，124例ECMO術后未發生醫院感染(非感染組)。經單因素分析，感染組與非感染組患者相比，除性別、年齡外，住院日數、抗菌藥物使用日數、呼吸機使用日數、導尿管置管日數及中心靜脈置管日數兩組差異均有統計學意義(均P<0.001)。基于以上單因素分析篩查獲得的影響因素，進行多因素分析未獲得獨立危險因素。見表3。

表3 ECMO術后醫院感染危險因素分析

3 討論

近年來，隨著ECMO技術在我國的逐步開展，ECMO理論、技術及實踐均在不斷成熟。目前有較多綜合性醫院開展了ECMO技術, 但由于各種因素限制,導致對其并發癥的預防和處理策略尚缺乏經驗[8]。危急重癥心肺功能衰竭的患者在 ECMO 支持治療期間，細菌感染會延長 ECMO 及機械通氣的時間，增加并發癥的概率，從而影響ECMO患者預后及病死率[9]。因此，了解ECMO術后醫院感染情況，預防其醫院感染的發生至關重要。本文調查了163例ECMO支持治療患者的臨床資料，發現醫院感染39例，發病率為23.93%。與之前文獻報道的ECMO支持治療期間感染發病率為20.5%～35.0%[10-11]一致，低于王靜等[12]的研究結果(醫院感染發病率為40.62%)。

本研究中，ECMO術后醫院感染部位主要以下呼吸道為主，與文獻[12-15]報道結果一致。也有其他研究[16-17]顯示，ECMO支持治療的患者中，術后醫院感染以血流感染為主，其次是呼吸系統感染、泌尿系統感染。可能與研究納入的人群及預防感染策略不同有關。呼吸機的使用及氣管插管或切開，使機體防御機制受到了破壞，氣體可直接進入下呼吸道，容易導致下呼吸道感染，因此，需要及時評估患者病情，盡早拔除插管。本研究中，39例ECMO術后醫院感染患者共檢出病原菌95株，革蘭陰性桿菌占77.89%，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌居多，與王靜等[12]研究的結果一致，鮑曼不動桿菌為醫院感染常見病原菌，具有天然耐藥性且易發生耐藥變遷。及時了解患者醫院感染病原菌的分布及耐藥情況，合理使用抗菌藥物，有利于疾病的治療及控制。但本研究檢出的病原體中，革蘭陽性球菌僅占1.05%，與其他相關研究存在差異，可能與疾病狀態及支持治療前后預防性使用抗菌藥物不同有關。

本研究顯示，感染組抗菌藥物使用日數、呼吸機、導尿管及中心靜脈置管的使用日數明顯高于非感染組。在ECMO支持治療期間，會有較多的有創侵入性操作，如靜脈置管、氣管插管、導尿管留置等，這些均為易感高危因素。ECMO支持患者多因處在高應激狀態，極易導致全身炎癥反應，使免疫力降低，易發生醫院感染。隨著置管日數延長，滋生細菌繁殖，病原菌數量增加，導致醫院感染的發生，特別是下呼吸道感染發病率明顯增加。本研究因納入因素未獲得獨立危險因素，需在后續進一步對ECMO術后醫院感染進行相關危險因素研究，以獲得證據學更高的結果。

綜上所述，ECMO術后醫院感染與住院日數、抗菌藥物使用日數、使用呼吸機日數、導尿管置管日數及中心靜脈置管日數相關，應嚴格執行無菌操作,規范日常維護,合理使用抗菌藥物，及時評估患者病情，盡早拔除導管，以減少相關醫院感染的發生。同時，本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，后續期待多中心進行研究，以獲得證據學更高的結果。其次，本研究納入的危險因素較少，需在后續加入基礎疾病、ECOM使用日數、ICU入住情況、患者疾病結局、實驗室指標等更多影響因素，進一步明確ECMO術后醫院感染相關危險因素。