Donabedian質量理論在血液凈化中心手衛生持續改進中的應用

羅 佳，傅麗麗，覃文芳，王 夢

(陸軍軍醫大學大坪醫院腎內科血液凈化中心，重慶 400420)

血液透析室是醫院感染發生的高危科室，也是醫院感染管理工作的重點部門[1]。血液透析室工作人員操作任務繁重，導致手嚴重被細菌污染，成為各種病原微生物的載體[2]，且血液透析患者容易貧血，抵抗力差，免疫力低，極易受到細菌病毒的感染，從而引起醫院內交叉感染[3]。而手衛生是預防經接觸傳播疾病最重要、最簡便和有效的方法，不但可以很好地將手部皮膚表面的碎屑、污漬清除，還能將一些致病菌消除[4]。因此，亟待提高血液透析室工作人員手衛生管理質量，美國學者Avedis Donabedian首次提出通過測量結構-過程-結果三個維度的質量指標,對醫療服務質量進行評價[5]。結構質量指標是提供醫療服務的靜態指標，包括醫療機構中的各類資源的配置和投入。過程質量指標是評價醫療服務質量的動態指標，包括醫療機構服務部門開展的工作，以及相應的實踐活動。結果質量指標是指患者在醫療機構接受治療后，患者一方所呈現出的反應[6]。Donabedian的結構-過程-結果模式在國際上普遍應用，是一種成熟的醫療質量評價模式[7]，該模式較常用于構建護理質量評價標準的理論基礎[8]，而現階段護理服務的質量評價指標過于集中在“結果”層面，缺少對“結構”和“過程”兩大重要維度的評價[9]。本研究應用Donabedian質量理論，構建血液凈化中心工作人員手衛生的結構-過程-結果指標，并對其進行持續質量改進，探討該質量理論指導下的三維指標能否提高手衛生管理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1—12月陸軍特色醫學中心血液凈化中心全體34名工作人員作為研究對象，其中護士長1名，護士25名(其中技師5名)，醫生3名，護工2名，清潔工3名。2018年1—6月作為干預前數據，2018年7—12月作為干預后數據。

1.2 研究方法

1.2.1 質量指標的建立 根據Donabedian的結構-過程-結果三維質量評價模式,檢索國內外手衛生管理的相關文獻,梳理出文獻中手衛生實施機構、流程及成效部分，制定本次研究的相關指標。結構指標包括手衛生管理團隊、手衛生操作標準和規范、速干手消毒劑管理；過程指標包括手衛生設施情況、手衛生知識培訓情況、手部細菌監測、后期持續改進調查；結局指標包括手衛生依從率及正確率、手衛生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細菌檢測達標情況、患者對工作人員手衛生滿意度、深靜脈導管感染率。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 結構干預 (1)構建手衛生管理團隊：該團隊包括本院醫院感染監控科人員1名，血液凈化中心護士長1名，責任護理組長3名，感染監控護士1名。(2)建立血液凈化中心《手衛生依從性調查表》和《手衛生知識考核表》，其中《手衛生依從性調查表》在世界衛生組織(WHO)《手衛生依從性調查表》基礎上[10]根據血液凈化中心專科特點，將5個手衛生指征內容進行分類、細化，增加相關子項目。如接觸患者前增加子項目包括：處理或調整患者血管通路前(內瘺或者深靜脈置管滲血、血流量不足、管路固定等)、查體前、新瘺取膠布前、測生命體征前、吸氧前、心電監護前、發放食物前等；無菌操作前增加子項目包括：透析管路預充前、內瘺穿刺前、血液透析導管維護前、任何操作戴手套前、靜脈給藥前、穿隔離衣前等；接觸患者體液后:任何操作取手套后；接觸患者后增加子項目：內瘺穿刺后、處理或調整患者血管通路后、查體后、測生命體征后等；接觸環境后增加子項目：管路預沖后、觸摸機器后、更換AB液后、處理醫療廢物后、更換床單位后、脫隔離衣后等。(3)制定速干手消毒劑管理制度，每周固定一天，由手衛生管理團隊補充速干手消毒劑，檢查近效期或損壞的速干手消毒劑；并對速干手消毒劑進行出入庫管理。

1.2.2.2 過程干預 (1)改善洗手設施：根據調查結果查找出需要手衛生，但干洗手設施未配備或配備不足的地方，進行補充。(2)加強培訓，提高手衛生意識：由醫院感染監控人員對全科室人員進行手衛生專題講座，提高手衛生知識知曉率；由教學組長對護工、清潔工進行現場培訓、講解；聯系清潔工主管加強其手衛生知識培訓和監督；拍攝血液凈化中心手衛生時機小視頻，設置一些錯誤手衛生行為，通過找尋錯誤方式對全科人員進行培訓。(3)手部細菌監測情況：每周輪流監測兩名工作人員手部細菌，每月質控會上，進行數據反饋，告知全體工作人員手衛生依從性調查和手部細菌采樣監測結果，并對結果進行分析和整改。(4)后期監管：手衛生管理團隊使用修訂后的《手衛生依從性調查表》每月通過跟班檢查方式對科室工作人員進行抽查與監測，定期反饋。(5)建立手衛生檔案：手衛生管理團隊給全科工作人員進行建檔，將與其相關的內容分別對應放入各自檔案中，其結果作為年終考核內容。

1.2.2.3 結局指標的采集 (1)工作人員相關結果指標：手衛生依從率及正確率結果，采用《手衛生依從性調查表》通過跟班檢查方式對工作人員進行抽查，每月抽查4次，每次抽查2～3人；手衛生知識采用《手衛生知識考核表》進行考核；速干手消毒劑消耗量結果，根據每月速干手消毒劑出入庫量進行計算；手部細菌采樣檢測達標情況，與醫院感染監控人員配合，每周對兩名工作人員手抽樣進行病原微生物的培養監測。(2)患者相關結果指標：患者對工作人員手衛生滿意度結果，采用科室自制問卷調查表，該表包括5個維度，每個維度包含2～6個條目，共20個條目，其中護患溝通(3個條目)、服務態度(2個條目)、專業知識和技能(6個條目)、手衛生(5個條目)、病房管理(4個條目)。測評采用Likert5級評分[11],評分為“非常不滿意=1分”、“不滿意=2分”、“基本滿意=3分”、“滿意=4分”、“非常滿意=5分”。量表總分為20～100分,分值越高表明患者滿意度越高。此滿意度調查表每月隨機發放10份，涉及患者對醫護人員手衛生滿意度的項目共5條，總分25分。在透析過程，讓患者填寫，回收率均為100%；患者深靜脈導管感染率結果，深靜脈導管感染率，即感染的輸液通路數量/中心靜脈導管留置總日數×1 000=每個1 000個導管日中心靜脈輸液通路的感染率[12]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料采用百分率或構成比表示。組間比較采用方差或卡方檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結構指標變化 干預前后，該中心工作人員34名。手衛生管理團隊干預前共4名，即護士長1名，責任護理組長2名，感染監控護士1名；干預后共6名，即醫院感染監控科人員1名，護士長1名，責任護理組長2名，教學組長1名，感染監控護士1名，其中感染監控護士為手衛生管理團隊組長。

2.2 過程指標變化 (1)對干洗手設施未配備或配備不足的地方進行了補充。(2)干預前未進行多形式的學習和培訓，干預后采用現場講解、實操訓練、拍攝血液凈化中心手衛生時機小視頻等多形式對全科人員進行培訓。(3)干預前使用WHO《手衛生依從性調查表》，干預后將《手衛生依從性調查表》細化后再對科室工作人員進行調查與監測。(4)干預前未建立手衛生檔案，干預后對每名工作人員均建立手衛生檔案。

2.3 結局指標

2.3.1 工作人員干預前后手衛生依從率和正確率比較 干預后，血液凈化中心各類工作人員手衛生依從率和正確率均提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.3.2 手衛生知識考核成績和速干手消毒劑消耗量情況 干預后血液凈化中心工作人員手衛生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細菌檢測合格率、患者對工作人員手衛生滿意度較干預前有所上升，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表2。

表1 血液凈化中心各類工作人員干預前后手衛生依從率和正確率比較

表2 血液凈化中心工作人員干預前后各質量指標比較

2.3.3 深靜脈導管感染發生情況 干預前深靜脈導管感染率為 2.1例次/1 000導管日，干預后未發生深靜脈導管感染。

3 討論

Donabedian模型的結構質量指標旨在評價項目適宜性和可行性[13-14]。因此，建立手衛生管理團隊及明確其責任分工是手衛生管理流程有效開展的基礎。既往研究[8]表明，引入感染監控護士后，對手衛生中各個環節進行持續監督，能及時反饋。管理結構指標方面，在醫院感染監控人員指導下，由感染監控護士主導和分配工作，各護理組長配合和反饋調查數據，構建本中心手衛生管理團隊。在設備結構指標方面，研究顯示，對手衛生相關設施進一步完善管理，督促全科人員及時、準確地洗手[15]。本中心及時添加可洗手設備，并在每兩個床單位補充一瓶速干手消毒劑。在建立和規范標準結構指標方面，首先建立血液凈化中心《手衛生依從性調查表》及手衛生操作標準細則， 根據血液凈化中心專科特點，將5個手衛生指征(接觸患者前、操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后)進行分類、細化，增加相關子項目。總體來說，結構質量指標是質量評價中不可或缺的組成部分,其直接影響醫療護理實踐的類型及其實施情況,只有系統化的結構質量指標才能支撐起運作良好的醫療護理體系。

在手衛生持續質量改進過程指標方面，本研究收集手衛生知識培訓情況、手衛生依從性及手衛生正確情況、速干手消毒劑消耗情況、手部細菌檢測情況、后期持續改進調查等過程指標進行質量改進，規范手衛生操作過程，能提高過程預控能力,使工作更具有主動性,針對薄弱環節,能有的放矢地改進手衛生質量[16]。后期持續改進方面，由感染監控護士，每周安排手衛生管理團隊，進行感染監控相關檢查和考核，建立個人手衛生檔案，每月統計每位工作人員手部細菌達標情況，并歸入個人手衛生檔案，每月質控會上，進行匯報和反饋。Donabedian模型的過程質量指標旨在確定規范的手衛生操作過程細節,以保障手衛生實施過程的質量。

結果質量指標是結構和過程質量指標的反映，對結構與過程質量可以進行反饋控制[17]。本研究結果質量指標顯示，干預前后，全體工作人員手衛生依從率、手衛生正確率、手衛生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細菌檢查合格率，患者對工作人員手衛生滿意度等結局指標比較，差異具有統計學意義。因此，該持續質量提高項目實施后，提高了工作人員手衛生依從率及正確率，減少了血液透析患者感染機會，同時也增加了工作人員自我保護的意識，具有雙向的重要意義。

如何構建手衛生相關質量指標，降低血液透析相關感染率，是血液凈化中心管理人員持續質量改進的重點。本研究的特色在于，利用Avedis Donabedian 的結構-過程-結果的理論模型，構建關于手衛生管理質量的6類指標，并對所有指標進行持續監測和改進，提高血液凈化中心工作人員手衛生管理質量。研究不足之處為僅調查和整改了本中心工作人員手衛生情況，研究時間較短，樣本量偏少，下一步繼續將Donabedian質量理論模式應用于科室工作人員手衛生管理中，同時借助科室作為基層醫院幫扶指導單位的平臺，將質量管理模式推廣應用于其他醫院血液凈化中心，完善并提高血液凈化中心工作人員綜合感染監控能力，從而更有效地預防和控制醫院感染。