急性肺栓塞患者的心電圖表現與危險分層研究

火美琳 王麗平

摘要：本研究目的是針對急性肺栓塞患者，分析其心電圖APE危險分層和診斷結果，給臨床帶來參考。方法是選擇我院在2017年3月到2020年9月期間，收治的56例急性肺栓塞患者進行研究，根據《019 ESC/ERS急性肺栓塞診斷與管理指南》，將患者進行危險分層，包含15例高危組和41例中低危組，同時對比其心電圖表現和其他輔助的檢查結果。結果是兩組患者心電圖表現：竇性心動過速、右束支阻滯、V1～V3/V4? 導聯T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、V1導聯呈QR形和QTc間期延長等差異有統計學意義（均P<0.05）。對兩組患者產生的心電圖表現和靜脈血栓史、年齡等不同的因素進行logistic回歸分析。結果表明顯示，6種心電圖表現個數在判斷中的優勢比是6.445（P<0.05，95%CI：2.688～15.453）。結論是高危組患者的竇性心動過速、右束支阻滯、V1～V3/V4? 導聯T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、V1導聯呈QR形和QTc間期延長和中低危組APE比起來更為多見，并且6種心電圖表現的越多，其風險就越大。

關鍵詞：急性;肺栓塞患者;心電圖表現;危險分層

近年來，隨著醫療技術的發展和進步，肺動脈CT和超聲心動圖以及肺血管造影等技術得到了廣泛的應用，并且在診治中有著很高的診斷價值，但由于費用高昂、實時性不足等，在臨床應用中被嚴重限制。心電圖檢查操作方便快捷，價格低廉，在急性肺栓塞鑒別診斷和治療評估中有著重要的作用，雖不能作為肺栓塞首選檢查，但對早期肺栓塞診斷有一定的提示作用。

1資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇我院在2017年3月到2020年9月期間，收治的56例急性肺栓塞患者進行研究，將患者進行危險分層，同時對比其心電圖表現。患者明確診斷肺栓塞并進行心電圖檢查。其中，危險分層包含其中一項則為高危肺栓塞：①心臟驟停。必須要進行心肺復蘇。②阻塞性休克。患者的收縮壓<90mmHg，或者是血容量充足但是仍然要利用血管活性藥物保證血壓>90mmHg。③持續性低血壓。體循環動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎血壓下降幅度≥40mmHg，持續15min以上。無以上①～③則為中低危組。

1.2 心電圖分析與實驗室檢查

對心電圖表現進行分析，其中包含：①竇性心動過速，心室率>100次/min;②SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ導聯S波及Ⅲ導聯Q波，同時伴有Ⅲ導聯T波倒置;③肺型P波;④完全性或不完全性右束支阻滯（rightbundlebranchblock，RBBB）;⑤低電壓;⑥V1～V3/V4導聯T波倒置（negativeTwaves，NTW）;⑦QTc間期延長;⑧V1導聯呈QR形;⑨Ⅲ導聯ST段抬高;⑩心電軸右偏;⑾順鐘向轉位。

對確診肺栓塞患者進行常規采血，對血漿D-二聚體（D-dimer）、腦鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白I指標進行化驗，實施肺動脈CT、超聲心動圖、下肢深靜脈等檢查。

1.3 統計學方法

在本研究中，數據分析采用軟件SPSS18.0進行，并且計量資料表示為均數±方差，在組間，使用t進行檢驗，非正態分布計量資料表示為M（P25，P75）。在組間，使用Mann-Whitney U進行檢驗，利用%表示計數資料，在組間使用χ2進行檢驗，使用Fisher進行精確檢驗。對比兩組患者的年齡、性別、心電圖個數和靜脈血栓史等一般資料，使用logistic回歸進行分析，當P<0.05時，代表差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料

在本研究中，包含患者56例，年齡是35到88歲，其平均年齡（67.42±9.36）歲，其中包含45例男性患者和11例女性患者。其中15例患者為高危組、41例患者為中低危組。對比兩組患者的一般資料，其年齡、性別和腫瘤史等等沒有顯著差異，差異無統計學意義。患者的右心室擴張以及血漿D-二聚體（D-dimer）、腦鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白I陽性有顯著差異，參考表1。

2.2 心電圖檢查結果對比分析

對比兩組患者心電圖表現：其中肺型P波、低電壓、Ⅲ導聯ST段抬高、心電軸右偏、順鐘向轉位等指標，差異無統計學意義;其中，竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滯、V1～V3/V4 導聯T波倒置、V1導聯呈QR形和QTc間期延長等6種指標，差異有統計學意義，參考表2。

2.3 多因素logistic回歸分析比較

對比兩組患者的6種心電圖表現個數，參考表3，并進行多種因素的logistic回歸分析顯示，心電圖表現個數和是否高危的OR值是6.445，其中P<0.05。

3討論

急性肺栓塞患者屬于十分常見的血管疾病。據文獻報道，在美國肺栓塞的發生率僅次于冠心病和高血壓，居心血管疾病的第3位，且其發病機制隱匿，臨床表現差別大，病情進展迅速，有著很高的致殘率和病死率。因此，早期診斷、評估風險和治療十分重要。

在急性肺栓塞相關的診斷和研究中表明，右心室衰竭是造成肺栓塞死亡的重要因素。肺栓子對血液中的氣體循環造成阻礙，導致右心室壓力突然上升，使得左室間隔向左膨隆，并且在舒張早期，左室充盈被影響，輸出量下降，使得血流動力學難以穩定，產生持續性的低血壓，從而導致梗阻性的休克和死亡。在賈寧研究中，選擇了對72例急性肺栓塞患者進行調查研究，分析ECG改變并進行了危險分層，并且分析了各種指標，例如竇性心動過速、胸前導聯T波倒置、順鐘向轉位和ST段壓低等都是預測中高危急性肺栓塞患者的有效的參數;在CASAZZAF研究中，針對急性肺栓塞患者進行的心電圖研究，并且研究V1～V3（V4） NTW、RBBB、SⅠQⅢTⅢ，以及ST段抬高等和危險分層的分布狀況，同時對和院內死亡率關系進行分析。結果表明，高危患者和中危患者以及低危患者的心電圖表現呈現出不斷下降的趨勢。

綜上所述，高危組患者的竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滯、V1～V3/V4 導聯T波倒置、V1導聯呈QR形和QTc間期延長和中低危患者相比更為顯著，并且這6種心電圖表現越多，就表示產生急性肺栓塞的風險越大。肺栓塞是一種較難識別的疾病，確診的方法有賴于肺動脈造影、CT肺動脈造影、磁共振肺動脈造影、核素肺顯像等。在早期的急性肺栓塞診斷中，心電圖可以作為初步診斷工具，盡管急性肺栓塞心電圖的各種改變是非特異性的，且多呈一過性，但是當患者突然發生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、急性右心衰竭等癥狀，同時伴有靜脈血栓病史等，特別是心電圖出現以上6種表現時，應考慮肺栓塞的可能。早期識別肺栓塞，盡早制定治療方案，對降低患者病死率和改善預后均顯得極為重要。然而本研究選擇的樣本少、同時為回顧性分析，因此具有一定的局限性，需進行進一步的臨床研究。

參考文獻

[1]胡圣，薛金紅，張成，等.心電圖在急性肺栓塞中的應用進展[J].中國急救醫學，2020，40（3）：274-276.

[2]楊偉強，陶振鋼，施東偉，等.133例急性肺栓塞心電圖分析[J].中國急救醫學，2013，33（8）：698-701.

[3]賈寧，譚麗玲，王明生，等.72例急性肺栓塞的心電圖變化及其對危險分層作用的探討[J].廣西醫科大學學報，2015，32（2）：283-285.

[4]支立敏，張玉杰，曹大龍，等.急性肺栓塞45例臨床診治分析[J].中華全科醫學，2017，15（8）：1286-1288.