乳腺癌根治術患者癥狀負擔對其生活質量的影響*

魏正琴, 吳波

(1.德陽市人民醫院 門診部，四川 德陽 618000；2.電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院 四川腫瘤醫院 & 研究所，四川 成都 610041)

乳腺癌常年居于女性惡性腫瘤發病率首位，嚴重危害其生命健康[1]。目前臨床仍以外科根治術作為根治乳腺癌的核心策略，根治術式經過多次改良，已能確保最大限度清除病灶及轉移淋巴結，并盡可能保留乳房外觀，患者術后生活質量已較數年前有極大改觀[2]。盡管如此，保乳手術在我國普及度并不高，且多數手術均可帶來一定并發癥，常表現為疼痛、切口滲血、皮下積液、皮瓣壞死及水腫等癥狀[3]；加之乳房缺失導致體象障礙，也為其日常生活與心理健康帶來諸多困擾；其次，多數患者術后需面臨輔助化療或放療，因此還需面臨抗腫瘤治療的毒副作用[4]，心身健康及生活質量均可受到較大負面影響。既往已有前瞻性對照研究通過微信式延續護理，提高乳腺癌根治術患者功能鍛煉依從性[5]，并減少并發癥發生風險，但其影響機制與中介效應仍未能獲得解釋。基于此，本研究旨在分析乳腺癌根治術患者術后生活質量相關影響因子，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年1月接受根治術治療的60例乳腺癌患者臨床資料，患者38～74歲、平均(54.7±6.9)歲，臨床分期為Ⅱa期6例、Ⅱb期15例、Ⅲa期21例、Ⅲb期11例、Ⅲc期7例，組織學類型為浸潤性導管癌52例、浸潤性小葉癌4例、髓樣癌3例、乳頭狀癌1例，文化程度初中及以下11例、高中或中專17例、大專或本科23例、碩士及以上9例。根據生命質量問卷～乳腺癌53項(QLQ-BR53)，分別從共性模塊(30個條目)與乳腺癌特異模塊(23個條目)2個維度共53個條目進行評價，多數條目根據對生活的影響程度評為1～4分、部分條目1～7分、總分最高為218分，分數越高代表患者生活質量越差；根據納入患者評估所得平均得分66.3分，將其分為良好組(<66.3分，n=31)與欠佳組(>66.3分，n=29)；良好組患者年齡38～70歲、平均(52.6±6.3)歲，術后月經正常12例、月經失調2例、已絕經17例，臨床分期為Ⅱa期5例、Ⅱb期11例、Ⅲa期10例、Ⅲb期4例、Ⅲc期1例；淋巴結轉移陽性22例、陰性9例，分子分型為Luminal A型13例、Luminal B型11例、人表皮生長因子受體-2過表達型4例、三陰性型3例，手術方式保乳根治術12例、改良根治術19例，術后輔助治療措施為單純化療10例、化療聯合靶向治療13例、同步放化療8例；欠佳組患者年齡為40～74歲、平均(56.9±7.2)歲，術后月經正常9例、月經失調1例、已絕經19例，臨床分期為Ⅱa期1例、Ⅱb期4例、Ⅲa期11例、Ⅲb期7例、Ⅲc期6例，淋巴結轉移陽性25例、陰性4例，分子分型為Luminal A型6例、Luminal B型12例、人表皮生長因子受體-2過表達型6例、三陰性型5例，手術方式保乳根治術6例、改良根治術23例，術后輔助治療措施為單純化療2例、化療聯合靶向治療11例、同步放化療16例。兩組年齡、臨床分期、術后輔助治療措施比較有統計學意義(P<0.05)，而月經狀況、淋巴結轉移、分子分型、手術方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)臨床表現及術后組織病理檢查結果均符合乳腺癌相關診斷標準;(2)18～80歲女性患者;(3)術后生存期≥3個月;(4)量表及問卷回收均審核為有效問卷(回答≥85%題目且內容上具有一致性)。排除標準：(1)伴有閱讀、視聽功能或精神障礙;(2)合并有其他部位腫瘤或嚴重慢性疾病;(3)處于妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

患者于術后3個月回院復查時，對以下指標展開評測：(1)癥狀負擔，參考M.D.Anderson癥狀問卷(MDASI)[6]，通過對過去24 h內，13個疾病或治療引發的相關癥狀嚴重程度進行評價，每個條目以0～10分表示癥狀由輕到重，總分最高為130分，分數越高代表患者癥狀負擔越嚴重；(2)心理韌性，按照Connor-Davidson彈性量表(CD-RISC)，分別從堅韌(13個條目)、力量(8個條目)、樂觀(4個條目)進行評價，每個條目以0～4分表示“從來不”～“一直如此”，總分最高為100分，分數越高代表患者心理韌性越強；(3)獲益感，借助疾病獲益感量表(BFS)，通過對接受(3個條目)、家庭關系(6個條目)、個人成長(7個條目)、社會關系(3個條目)、健康行為(3個條目)進行評價，將“完全沒有”～“非常多”評為1～5分，總分最高為110分，分數越高代表患者獲益感越強；(4)應對方式，參照醫學應對問卷(MCMQ)，分別模擬出疾病面臨的各種情況，產生面對(8個條目)、回避、(7個條目)、屈服(5個條目)3種應對方式共20個條目進行評價，將“從不這樣”～“總是這樣”計為1～4分，負性條目反向計分，總分最高為80分，分數越高代表患者應對方式越積極。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對所得數據進行處理，計數資料以例數表示，計量資料均通過Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson相關系數模型，計量資料直接賦值，點選雙側檢驗模式，保存相關系數(r)、P等統計參數；獨立影響因子篩選采用Logistic回歸模型，組別納入因變量，賦值1=“良好組”、0=“欠佳組”，其余指標納入協變量，點選方法為向前：Wald，保存回歸系數(β)、標準誤(S.E.)、Waldχ2、P、風險比(OR)及置信區間(95%CI)等統計參數；無特殊說明，則以P<0.05表示組間比較有統計學意義、指標之間存在顯著相關性或指標被篩選為獨立影響因子。

2 結果

2.1 癥狀負擔和心理韌性

良好組患者癥狀負擔評分明顯低于欠佳組，而心理韌性各項評分及總分均高于欠佳組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀負擔和心理韌性評分結果比較

2.2 獲益感

良好組患者獲益感各項評分及總分均高于欠佳組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者獲益感評分結果比較

2.3 應對方式

良好組患者應對方式各項評分及總分均高于欠佳組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應對方式評分結果比較

2.4 癥狀負擔、心理韌性、獲益感、應對方式、生命質量的相關性

Pearson相關系數模型顯示，癥狀負擔評分與生命質量評分表現為顯著正相關性(r>0，P<0.05)，而心理韌性、獲益感、應對方式評分均與生命質量評分表現為顯著負相關性(r<0，P<0.05)。見表4。

表4 癥狀負擔、心理韌性、獲益感、應對方式、生命質量的相關性

2.5 影響因素

二元Logistic回歸模型顯示，癥狀負擔評分并非導致生活質量良好的獨立影響因素(P>0.05)，而心理韌性、獲益感、應對方式均是導致生活質量良好的獨立影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 二元Logistic回歸分析統計參數

3 討論

癥狀負擔常用來描述患者在患病后某個階段內，發生癥狀的類別、頻率、嚴重程度及困擾程度，具有動態化、多維度、主觀性、生理負擔及可測量等屬性[7]，在腫瘤護理領域應用尤為廣泛，既往已證實老年晚期肺癌患者癥狀負擔與生活質量表現為負相關性[8]。由于存在患者性別與年齡等基線資料及病情方面的差異，乳腺癌根治術患者具體相關情況仍有待探究。本研究中，癥狀負擔評分與生命質量評分呈明顯正相關性，但前者并非促使生活質量良好的獨立影響因素，這表明癥狀負擔越大的乳腺癌根治術患者生活質量越差，然而并不能僅僅通過緩解患者癥狀來提高患者生活質量，究其原因認為，乳腺癌根治術后患者由于切口疼痛、形象受損等因素存在，導致其較少參與康復鍛煉，患側上肢功能恢復效果不佳。因此臨床護理尚需從患者認知、信念、行為等方面入手實施延續干預服務，方可改善生活質量；此外，進展期乳腺癌根治術后患者常面臨化療、放療、靶向治療等輔助治療措施以確保延長無瘤生存時間，但此類藥物及輻射可產生明顯毒副作用，將加重患者癥狀負擔，從而可能對生活質量造成間接影響，故考慮護理人員應密切關注患者術后輔助治療產生的不良反應，并及時遵醫囑予以恰當治療干預舉措，減少毒副反應癥狀對生活質量的影響。

心理韌性是個體面對外界壓力時，積極調動自身心理資源進行修補、調適，以緩沖壓力帶來的負面影響。據相關文獻報道，乳腺癌術后患者可由于失去女性魅力而感到自卑，出現典型的體象紊亂心理，且由于家庭角色與社會功能丟失，易于產生較多不良情緒，加之過度擔憂病情進展，對未來的不確定性產生擔憂與恐懼心理[9]。因此乳腺癌術后患者存在多個方面的心理壓力源，可輕易破壞其生活狀態。本研究中，心理韌性評分與生命質量評分呈明顯負相關性，且前者能獨立促使生活質量良好，提示心理韌性越強的乳腺癌根治術患者，越能在術后盡快調整心態，適應日常生活節奏變化，并通過了解相關知識改變自身行為，因此臨床護理需為乳腺癌根治術患者準確提供疾病相關信息，并根據其性格特征及價值觀提供相應的心理干預方案，促進提高其心理韌性水平，幫助患者以合理的方法減少癥狀對自身的影響，順利回歸生活與社會。

獲益感通常指個體從創傷性事件中發現個人、社會、心理及精神上的積極面，并為自己生活帶來益處的認知行為及應對過程[10]。有關研究表明，疾病獲益感是壓力與應對理論中面臨逆境的關鍵性結構，患者通過對疾病的重新審視、評價，發現并識別益處，在個人成長、家庭關系、社會關系等方面作出改善，其自身也更傾向于接受、珍惜健康的生活方式[11]。針對癌癥而言，確診與手術治療不可否認屬于負性生活體驗，但獲益感往往能誘使患者疾病態度改變，從而選擇新的生活方式，對生活的欣賞與熱愛更能使其發現自主改善生活質量的動機[12]。本研究發現，獲益感評分與生命質量評分呈明顯負相關性，且能獨立推進生活質量優化，這說明獲益感越強的乳腺癌根治術患者生活質量越好，臨床干預應在弱化患者癥狀影響的基礎上，積極動員社會支持與家庭支持，并組織病友間的社交活動，通過補充與替代的方式，令患者切身感受到人際關系獲益與康復經驗交流的認知獲益。

應對方式也被稱為應對策略，通常表示個體對環境不良事件及內在需求，作出評價后所采取的自我調節措施[13]。部分學者提出，乳腺癌術后放化療患者對其毒副作用存在畏懼心理，但另一方面也期望取得更好的療效而不得不接受治療，此外乳房缺失與上肢功能障礙可產生病恥感與社交恐懼，也對家庭經濟、生活事業等均造成較大影響[14-15]，因而往往存在較強消極的逃避與屈服思維，同時欠缺積極的面對思維。本研究還發現，應對方式評分與生命質量評分呈明顯負相關性，且可獨立導致生活質量良好，提示積極的應對方式是較高生活質量的保障，臨床施護需針對消極應對患者進行系統化的疾病宣教，使其對治療效果及預后產生符合實際的期望，培養其勇敢面對并主動尋找合適的途徑解決生活中遭遇的各類癥狀相關問題，尤其需避免受到術后癥狀及輔助治療毒副反應的雙重影響，而產生抗拒心理，護理人員應圍繞“以人為本”的理念，從患者自身感受與態度出發，聽其所需、盡己所能為患者提供個性化的照護服務，作為精神情感紐帶加強醫-護-患及患者與患者的關系，營造出積極向上的診療環境，方能確保其能堅持完成所需療程的術后輔助治療。

乳腺癌根治術患者生活質量與癥狀負擔有確切相關性，因此通過醫學干預的形式緩解癥狀的方式提高患者生活質量是必要的，但臨床護理還需注重開展患者心理韌性、獲益感及應對方式等有關心理、信念方面的干預措施，強化患者術后癥狀管理能力，從而完善其自主改善生活質量的心理信念與行為機制。