胃癌患者術后早期下床活動的最佳證據應用

胡 燕，陸晶晶，葉 藝，金培莉，虞正紅

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

胃癌是消化系統常見惡性腫瘤，《2017 中國腫瘤登記年報》顯示，胃癌的發病率和病死率在我國惡性腫瘤排名中均高居第2 位［1］。手術是治療胃癌的主要手段，術后早期下床活動有利于促進患者組織再生修復和腸道功能恢復，降低下肢靜脈血栓發生率［2-3］。但目前，護士對患者術后早期下床活動尚缺乏標準的指導方案，多數患者對術后早期下床活動的認識不足，活動依從性較差［4］。此外，術后疼痛、擔心傷口裂開、留置導管等也在一定程度上影響患者術后早期下床活動［5-6］。本研究將胃癌患者術后早期下床活動相關的最佳證據應用于臨床護理實踐，旨在提高患者術后早期下床活動的依從性，促進患者康復，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018 年4—8 月在復旦大學附屬中山醫院普外科行胃癌手術治療的患者60 例為研究對象。納入標準：①行胃癌手術治療，術后使用自控鎮痛泵 （patient controlled analgesia，PCA）；②術后生命體征平穩；③無影響下床活動的基礎疾??；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除合并其他器官系統嚴重疾病的患者。參與基線審查的患者30 例，平均年齡（59.87±11.68）歲；男性 24 例、女性 6 例；手術方式：開腹25 例、腹腔鏡5 例；手術范圍：近端胃切除1 例、遠端胃切除 17 例、全胃切除 11 例、姑息手術1 例；文化程度：文盲 1 例、小學 6 例、初中 8 例、高中9 例、大專 1 例、本科及以上 5 例。參與第 2 輪審查的患者 30 例，平均年齡（61.47±10.06）歲；男性 23 例、女性7 例；手術方式：開腹23 例、腹腔鏡7 例，手術范圍：近端胃切除1 例、遠端胃切除15 例、全胃切除14 例；文化程度：文盲 2 例、小學 8 例、初中 11 例、高中 7 例、大專1 例、本科及以上1 例。基線審查和第2 輪審查患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。參與兩輪審查的護士共 18 名，均為女性，平均年齡（29.89±6.50）歲，職稱：主管護師 5 名、護師 4 名、護士 9 名，學歷：本科5名、大專 13 名。

1.2 方法本質量審查項目采用JBI （Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心發布的“臨床證據實踐應用系統”（practical application of clinical evidence system，PACES），分為證據應用前的基線質量審查、證據應用及應用后的質量審查3 個階段，并借助該系統中的 “臨床轉化系統”（getting research into practice，GRIP）將現有的最佳證據整合到臨床護理實踐。

1.2.1 基線質量審查

1.2.1.1 建立審查小組審查小組由1 名JBI 循證護理中心導師、1 名普外科護士長、3 名普外科高年資護士 （工作年限≥15 年）、2 名普外科醫師和1 名康復醫師組成。其中，普外科護士長擔任審查小組組長，負責項目的總體設計、 人員培訓和協調；JBI 循證護理中心導師負責項目的整體指導和質量監督；3 名普外科高年資護士負責研究的實施、反饋和數據收集；普外科醫師負責患者的用藥指導；康復科醫師協助制訂患者術后早期下床活動方案。

1.2.1.2 確定審查問題基于胃癌患者術后早期下床活動現狀，項目小組提出臨床問題“如何促進胃癌患者術后早期下床活動”。根據PIPOST 構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。①證據應用的目標人群（population，P）：胃癌術后患者。②干預措施（intervention，I）：術后早期下床活動，本項目將“早期”定義為術后24 h內，“下床活動”定義為下床活動距離≥5 m。③應用證據的實施者（professional，P）：病區一線臨床護士。④結局（outcome，O）：胃癌患者術后早期下床計劃和最佳疼痛管理策略；護士關于胃癌患者術后早期下床活動的知識技能水平和執行率；患者及其家屬關于術后早期下床活動的認識、 正確執行術后早期下床活動計劃的行為及健康相關結局指標。⑤證據應用場所（setting，S）：普外科病房。⑥證據類型（type of evidence，T）：臨床實踐指南、系統評價和證據總結等。

1.2.1.3 構建審查標準系統檢索關于胃癌患者術后早期下床活動相關的循證資源，檢索數據庫包括Cochrane Library、JBI 臨床治療和護理證據在線數據庫（Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics，JBI COnNECT+）、Clinicalkey for Nursing、RNAO、PubMed、 Web of Knowledge、Embase、 中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、中國知網和萬方數據庫。語種限定為中文及英文，中文關鍵詞包括“早期活動，加速康復，胃癌，胃腸手術，圍手術期照護”，英文關鍵詞包括“early mobilization，enhanced recovery after surgery，gastric cancer，gastrointestinal surgery，perioperative care”。檢索時間為建庫至2018 年6 月。共檢索到2 篇臨床實踐指南［7-8］、3 篇專家共識［9-11］和 1 篇系統評價［12］。對檢索到的文獻進行質量評價，最終獲取胃癌術后早期下床活動相關的最佳證據有8 條：①患者應該設定早期、進展性的術后下床活動目標（A 級推薦）；②建議患者在手術當天下床活動2 h，此后每天下床活動6 h直至出院（B 級推薦）；③建議患者在術后第1 d 早晨下床活動（B 級推薦）；④患者應該制訂每日下床活動計劃，使用活動日志或者計步器記錄下床活動步數（A級推薦）；⑤為了促進患者早期下床活動，應該采用多模式鎮痛方案，避免或減少阿片類藥物的使用（A 級推薦）；⑥可采用術后切口局部浸潤麻醉、靜脈滴注非甾體類抗炎藥或口服對乙酰氨基酚等多模式鎮痛方案，以幫助患者限制阿片類藥物的攝入（A 級推薦）；⑦傷口引流管和導尿管會限制患者術后早期下床活動，應該盡可能避免放置導管或者盡早拔除 （A 級推薦）；⑧在沒有尿道瘺的情況下，應該在術后24 h 內拔除導尿管（A 級推薦）。根據 JBI 證據推薦級別（2014 版）［13］，A 級推薦為強推薦，可以應用；B 級推薦為弱推薦，考慮應用。本研究采納上述證據中所有A 級推薦的證據，審查小組成員共制訂6 條審查標準： ①患者應建立術后早期下床活動目標；②患者應得到術后早期下床活動的書面指導；③采取最佳疼痛管理方案；④患者在術后應盡早下床活動，并且每日增加活動量；⑤避免留置腹部引流管和導尿管，或盡早拔除留置導管以促進患者早期下床活動；⑥所有護士均應接受胃癌患者術后早期下床活動相關培訓，掌握術后早期下床活動計劃的制訂與實施指導。

1.2.1.4 基線審查于2018 年4—5 月對18 名護士和30 名患者進行基線審查。針對上述6 條審查標準，分別通過以下方法進行質量審查。資料收集方法包括：①第1 條、第2 條審查標準。主要通過訪談和問卷調查了解患者術后早期下床活動目標設定及是否得到早期下床活動書面指導，問卷由小組成員共同討論設計，主要包括患者是否知道術后早期下床活動及其意義、是否知道如何進行早期活動、有無記錄每日活動量、護士有無進行活動宣教及指導4 個方面，患者以“是”“否”“不清楚”作答。②第3 條審查標準。采用疼痛數字評價量表（Numerical Rating Scale, NRS）評估胃癌患者術后疼痛情況。該量表用數字0～10 代表疼痛程度，“0”表示無疼痛；“1～3”表示輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；“4～6”表示中度疼痛；“7～9”表示重度疼痛，患者不能入睡或者睡眠被疼痛中斷；“10” 表示劇痛。③第4 條審查標準。通過查看患者活動日志和計步器了解患者是否在術后執行了早期、進展性的下床活動計劃。④第5 條審查標準。通過查看護理記錄單來確定患者腹部傷口引流管和導尿管的拔除時間。⑤第6 條審查標準。通過對護士進行訪談了解其是否接受過術后早期下床活動相關培訓，并采用知識問卷了解護士對術后早期下床活動相關知識的掌握情況。審查小組成員自行設計胃癌患者早期下床活動相關知識問卷，主要內容包括胃癌患者術后早期下床活動的方法、不良反應的識別、患者急性疼痛的評估方式和處理方法。問卷共包括10 道選擇題和10 道判斷題，每道題5 分，總分100 分，得分≥60 分視為合格。將所有資料輸入PACES 系統，計算每條審查標準的執行情況。

1.2.2 證據的臨床應用審查小組成員根據基線審查結果，對照最佳證據，分析目前護理實踐存在的問題，從 2018 年 5 月 28 日至 6 月 10 日，通過 4 次審查小組會議，借助GRIP 系統確定解決現存問題的可利用資源并制訂相應行動策略，將現有最佳證據整合到臨床護理實踐中。主要包括以下步驟： ①根據基線審查結果，了解胃癌患者術后早期下床活動的現況；②討論目前護理實踐現狀與最佳實踐之間的質量改進空間，分析患者術后早期下床活動依從性不佳的原因；③商討質量改進策略，尋求可獲取的資源；④將現有護理證據融入實踐變革過程中，促進護士和患者的行為轉變。護士和患者對胃癌患者術后早期下床活動證據應用依從性不佳的原因和實踐變革的對策包括以下幾個方面。

1.2.2.1 護士對胃癌患者術后早期下床活動相關知識的掌握不足審查小組進一步深入分析基線審查結果，尋找護士對胃癌術后早期下床活動相關知識掌握的薄弱點，針對性地設計術后早期下床活動相關培訓手冊，并組織開展相關循證知識及實踐方法的系統培訓，內容包括術后早期活動的意義、方案制訂、不良反應觀察等，并繪制胃癌患者術后早期下床活動流程圖。

1.2.2.2 醫護人員未及時拔除留置導管而阻礙患者早期下床活動審查小組組織設計留置導管固定單頁，教會患者下床活動時導管固定的正確方法和注意事項，以解除患者對帶管下床活動的顧慮。主要內容包括：①引流袋固定應低于引流管置管平面，防止引流液逆流，但不能過低，以防行走時導管牽拉脫出；②下床活動時妥善固定引流管，避免管道扭曲折疊。當患者第1 次下床活動時，由責任護士進行示范及指導，確保患者及家屬正確掌握引流管固定方法。有拔管指征的患者，及時告知其床位醫師，盡早拔除留置導管。

1.2.2.3 患者缺乏術后早期下床活動計劃和最佳疼痛管理策略審查小組為患者制訂術后早期下床計劃和疼痛管理策略。①早期下床活動計劃：術后第1 d除有禁忌證者，鼓勵其下地床邊活動，活動順序為床上坐起、床邊站立、扶床行走、離床行走，2～3 次/d，10～15 min/次，術后第2 d 可逐步過渡到病房外活動。術后第1 d 行走距離為25～50 m，逐漸增加至出院時可獨立行走50～100 m。此外，審查小組成員設計了患者版和護士版患者活動日志，要求患者和責任護士每天進行填寫。患者版活動日志主要包括活動方式、活動時間和距離，無法自行填寫的患者可由陪護家屬根據患者活動情況代為填寫。護士版患者活動日志主要包括患者下床活動的時間、活動量及不良反應發生情況。②疼痛管理策略： 審查小組參考術后疼痛評估過程設計了胃癌患者術后早期下床活動疼痛管理流程圖，根據患者疼痛情況給予相應處理?；颊逳RS 評分≤3 分，指導其下床時正確保護傷口；評分4～6 分，指導其PCA 按壓一次，如果疼痛不能緩解，通知醫師并遵醫囑使用緩解疼痛的藥物；評分≥7 分，通知床位醫師和麻醉醫師，每小時進行疼痛評估并遵醫囑予以藥物干預。

1.2.3 第2 輪質量審查2018 年7—8 月，采用與基線審查相同的方法對30 例胃癌患者和18 名護士進行第2 輪審查。將所有資料輸入PACES 系統，計算每條審查標準的執行情況。

1.2.4 評價方法比較基線審查和第2 輪審查中6 條審查標準的執行率和患者術后康復情況，主要包括術后首次下床活動時間和行走距離、各類導管留置天數、術后首次排氣和進食時間以及患者住院天數。

1.2.5 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后6 條審查標準的執行情況胃癌患者術后早期下床活動的最佳證據應用于臨床護理實踐后，6 條審查標準的執行率均較基線審查時有所提高，見表1。

2.2 證據應用前后護士對胃癌患者術后早期下床活動相關知識的掌握情況比較證據應用前，18 名護士胃癌患者早期下床活動相關知識問卷得分為（69.17±7.33）分，證據應用后得分為（89.72±6.30）分，證據應用前后護士得分比較有統計學差異（t=-9.029，P＜0.001）。

2.3 證據應用前后患者術后相關健康結局指標比較胃癌患者術后早期下床活動最佳證據應用于臨床護理實踐后，患者術后首次下床活動時間縮短、行走距離增加，導尿管留置時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯縮短（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

3.1 循證實踐提高了護士對胃癌患者術后早期下床活動的認識多項研究顯示，術后早期下床活動有利于促進患者胃腸道功能恢復，降低肺部并發癥，對縮短患者住院天數、盡快恢復正常生活有重要促進意義［14-15］。但在實際臨床護理工作中，患者術后早期下床活動的實施存在諸多問題，其中護士缺乏術后早期下床活動的系統培訓、 對術后早期下床活動的認識不足是導致患者活動依從性差的主要原因之一［16］。本研究審查小組以“胃癌患者術后早期下床活動”為切入點，系統整合了所有與胃癌早期下床活動相關的最佳證據，對護士組織系統培訓，護士對胃癌患者術后早期下床活動的認識明顯增強。本研究結果顯示，證據應用后護士胃癌患者術后早期下床活動知識問卷得分由證據應用前的（69.17±7.33）分提高至（89.72±6.30）分（P＜0.001）。

3.2 循證實踐為胃癌患者提供了系統的術后早期下床活動計劃和最佳疼痛管理策略多項研究顯示，缺乏規范的術后早期下床活動計劃和術后疼痛是影響患者術后早期下床活動的重要因素［17-18］?；诖耍瑢彶樾〗M制訂了胃癌患者術后早期下床活動計劃和最佳疼痛管理策略，并設計患者活動日志，通過查看患者版和護士版活動日志可充分了解患者術后早期下床活動情況。此外，為患者提供計步器，可將患者的活動情況進行量化。在患者疼痛管理方面，審查小組設計了患者術后早期下床活動疼痛管理流程圖，實時評估患者疼痛情況，并給予針對性的指導，有效提高了患者術后早期下床活動的依從性。

3.3 循證實踐在一定程度上促進了患者快速康復有效的術前宣教、多模式鎮痛、早期拔除留置導管是胃癌患者術后早期下床活動的基礎［11］。本研究將胃癌患者術后早期下床活動最佳證據應用于臨床護理實踐，通過對患者進行早期下床活動指導、記錄活動日志、采取最佳疼痛管理策略、盡早拔除留置導管等措施，為患者術后早期下床活動奠定了基礎，證據應用后再審查時患者的相關健康結局指標較應用前明顯改善。表3 顯示，最佳證據應用后，患者術后首次下床活動時間縮短、行走距離增加，肛門排氣時間、導尿管留置時間以及住院時間均縮短（P＜0.05）。

表1 證據應用前后6 條審查標準的執行情況比較 ［n（%）］

表2 證據應用前后患者術后相關健康結局指標比較 （±s）

表2 證據應用前后患者術后相關健康結局指標比較 （±s）

組別 例數 首次下床活動情況 留置導管時間（d） 術后肛門排氣時間（h）住院天數（d）時間（h） 胃管 導尿管 傷口引流管 傷口負壓引流球距離（m）術后首次進食時間（h）證據應用前 30 46.10±12.97 130.27±126.73 2.17±1.46 4.17±1.15 3.53±2.85 3.65±1.50 82.80±32.76 116.60±24.27 12.74±2.05證據應用后 30 38.00±5.54 214.57±141.26 2.40±1.16 3.53±1.01 2.97±2.54 3.48±1.40 68.50±13.89 105.50±29.42 9.70±1.37 t 值 2.731 -2.433 -0.684 2.271 0.813 0.989 2.201 1.594 6.752 P 值 0.008 0.018 0.497 0.027 0.419 0.658 0.032 0.116 ＜0.001

3.4 循證實踐在護理質量持續改進中發揮著重要作用將現有的最佳證據應用于臨床護理實踐，可有效促進護理質量的持續改進。質量審查為證據的臨床應用提供了一個系統、有效、科學的方法和思路，在臨床護理工作中需要進行持續的質量審查，以不斷促進護理質量的提升［19］。本研究第 2 輪質量審查，第 1、2、6條審查標準執行率達到100%，第3、4、5 條審查標準執行率仍然沒有達到100%。分析其原因，疼痛是一種主觀體驗，患者對疼痛的耐受性會存在一定差異；本研究納入的患者以中老年男性為主，隨著年齡的增加，活動耐力會有所下降；中老年男性同時是前列腺肥大的高發人群，術后過早拔除導尿管容易使患者出現排尿困難而需要重新插管。因此，今后需要綜合考慮影響患者術后早期下床活動的因素進行持續質量改進，以不斷提高護理質量。

4 小結

本研究將胃癌術后早期下床活動的最佳證據應用于臨床護理實踐，旨在促進患者術后早期下床活動，提高護士對胃癌患者術后早期下床活動的認識，幫助患者制訂早期活動計劃，取得了良好效果。本研究結果顯示，6 條質量審查標準的執行率均明顯提高，患者術后康復情況得到有效改善，值得臨床進一步應用。