心外膜脂肪組織厚度對2型糖尿病合并冠心病患者血管事件發生的預測價值

姜 育，張 潔，陳 群，李 亞

(1.西安醫學院第一附屬醫院內分泌科,陜西 西安 710077；2.西安市第五醫院心內科,陜西 西安 710082；3.西安交通大學地方病研究所,陜西 西安 710061)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者占糖尿病患者的80%以上，T2DM與冠心病(Coronary heart disease,CHD)是相互關聯的兩種疾病，T2DM是CHD發病的危險因素之一[1-2]。T2DM合并CHD患者由于糖脂代謝異常、冠狀動脈損傷等原因，易發生心腦血管不良事件[3-4]。目前臨床較缺乏有效預測T2DM合并CHD患者心血管事件的指標，因此積極尋找有效預測指標十分重要。相關研究[5]發現，脂肪組織異常增多與心血管疾病的發生相關，過量的心外膜脂肪組織可促進冠脈粥樣斑塊的形成和發展。是否可用心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生，尚不清楚。本研究通過對84例T2DM合并CHD患者的臨床資料進行分析，探討心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發生的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月西安醫學院第一附屬醫院、西安市第五醫院收治的84例T2DM合并CHD患者的臨床資料，其中隨訪結果發生心腦血管不良事件患者(記為心腦血管組)33例，未發生心腦血管不良事件患者(記為非心腦血管組)51例，兩組一般資料對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究經過醫院倫理委員會審批通過。病例納入標準：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017)》[6]與《中國穩定性冠心病診斷與治療指南》[7]診斷標準者；②年齡>18歲者；③均進行心外膜脂肪組織厚度檢測者；④臨床資料完整者。排除標準：①重要臟器功能障礙者；②伴有急性感染、嚴重內外科疾病者；③伴有惡性腫瘤、糖尿病、CHD等嚴重并發癥者；④免疫功能異常者；⑤存在認知或溝通障礙者；⑥伴有外周神經疾病者；⑦伴有心瓣膜病、心肌病或心肌炎等其他嚴重的心臟疾病者；⑧自然失訪者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 ①常規治療：參照《中國2型糖尿病防治指南》與《中國穩定性CHD診斷與治療指南》給予所有患者二甲雙胍、地特胰島素、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林、他汀類、氯吡格雷以及冠脈介入術等常規治療。②心外膜脂肪組織厚度檢測：所有患者檢查前12 h內禁止進食含咖啡因的飲料或食物，患者取左臥位，采用飛利浦 IU22 彩色多普勒超聲診斷儀行彩色多普勒超聲檢查，使用M5S探頭，頻率2.5 MHz，連續測量患者3個連續心動周期，取平均值，以長軸切面心外膜脂肪組織厚度、短軸切面心外膜脂肪組織厚度的均值為心外膜脂肪組織厚度。③CHD患者冠狀動脈病變程度判斷：由從業5年資質以上CHD介入治療醫師采用Gensini積分系統[8]判斷CHD患者病情，根據冠狀動脈狹窄程度確定基本分數：將冠狀動脈狹窄≤25%、>25%且≤50%、>50%且≤75%、>75%且≤90%、>90%且≤99%、100%分別記為1、2、4、8、16、32分，根據冠狀動脈病變部位確定權重系數：狹窄部位左主干病變×5，左前降支、回旋支近端×2.5，前降支中段×1.5，右冠狀動脈、前降支遠段、回旋支遠段、左心室后側支、鈍緣支動脈、第1對角支、心尖支×1.0，第2對角支×0.5，Gensini積分=冠狀動脈狹窄程度基本分數×權重系數。④心腦血管事件發生情況：所有患者治療后均給予12個月隨訪，每月通過電話隨訪或門診復查形式進行1次隨訪，將隨訪期間出現的全因死亡、心肌梗死、靶血管病變重建、非致死心肌梗死、不穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征、腦卒中、腦缺血等心腦血管不良事件患者記為心腦血管組，未發生心腦血管不良事件者記為非心腦血管組。

續 表

1.3 觀察指標 ①對比兩組糖脂代謝指標狀況：兩組所有受試者均需禁食 8～12 h，住院第2天清晨抽取空腹肘靜脈血混勻送往西安醫學院第一附屬醫院檢驗科檢測，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPPG)，采用高效液相層析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用電學發光免疫法測定空腹胰島(FINS)水平，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5；采用酶法測定空腹血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、總膽固醇(TC)。②對比兩組治療前心外膜脂肪組織厚度及冠狀動脈病變積分。③分析T2DM合并CHD患者發生心腦血管事件的影響因素。④分析心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發生的價值。

2 結 果

2.1 兩組糖脂代謝指標比較 心腦血管組FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC水平均高于非心腦血管組(均P<0.05)，心腦血管組FINS水平低于非心腦血管組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖脂代謝指標比較

2.2 兩組心外膜脂肪組織厚度及冠狀動脈病變積分比較 心腦血管組心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變積分均高于非心腦血管組(均P<0.05)，見表3。84例患者經Pearson方法分析顯示心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈病變積分呈正相關(r=0.804，P<0.05)。

表3 兩組心外膜脂肪組織厚度及冠狀動脈病變積分比較

2.3 T2DM合并CHD患者發生心腦血管事件的多因素分析 以FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變積分為自變量進行Logistic回歸分析，上述指標自變量賦值均為連續變量，多因素分析顯示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變積分是T2DM合并CHD患者發生心腦血管事件的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4 影響T2DM合并CHD患者發生心腦血管事件的多因素分析

2.4 心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件價值 ROC曲線分析結果顯示，其曲線下面積為0.796(95%CI：0.600～0.823)，靈敏度為78.79%，特異度為88.24%，約登指數為67.03%。

3 討 論

T2DM合并CHD患者由于糖脂代謝異常、冠狀動脈損傷等狀況可加快動脈粥樣硬化的進展速度，導致心腦血管事件發生[9]。針對該類患者僅靠有效治療手段遠遠不夠，早期簡便、準確的預測其心腦血管發生風險，盡早開展診療措施至關重要。

圖1 心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件ROC曲線

本研究發現，心腦血管組FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC水平均高于非心腦血管組，心腦血管組FINS水平低于非心腦血管組，提示糖脂代謝指標與T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生有關，與既往研究報道一致[10]。心腦血管組心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變積分均高于非心腦血管組，心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈病變積分呈正相關，說明心外膜脂肪組織厚度與T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生相關，且可反映冠狀動脈病變程度。多因素分析顯示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變積分是T2DM合并CHD患者發生心腦血管事件的影響因素，提示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動脈病變參與了T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生。ROC曲線分析顯示心外膜脂肪組織厚度預測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發生的曲線下面積為0.796(95%CI：0.600～0.823)，靈敏度為78.79%，特異度為88.24%，約登指數為67.03%，說明檢測心外膜脂肪組織厚度對T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生具有較高預測價值。

心外膜脂肪組織是沉積在人體心臟位置的內臟脂肪組織，包裹在機體右心室游離壁、冠狀動脈表面，幾乎覆蓋了約80%的心臟表面[11]。此外，心外膜脂肪組織還具有內分泌功能，可釋放出部分脂肪因子、促炎細胞因子等，心外膜脂肪組織分泌的脂肪因子可直接作用于機體心肌間質，對冠狀動脈的平滑肌細胞、內皮細胞起到促炎癥作用[12]，甚至可對人體粥樣硬化斑塊中的多種細胞物質起到局部炎癥反應，進而損傷血管內膜功能，加快了冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發展，增加了不良血管事件的發生風險[13-14]。心外膜脂肪組織分泌的促炎細胞因子可作用于靶組織，參與血管內膜的局部炎癥反應，脂質沉積造成血管內皮功能障礙，導致血管動脈穩態發生變化，巨噬細胞浸潤、平滑肌增殖，易導致或加劇易損斑塊破裂，最終導致不良血管事件發生。國外研究[15]證實，人體心外膜脂肪組織厚度與多支血管病變相關，與本研究結果一致。臨床測量心外膜脂肪組織除了超聲檢測這一方法外，還可應用CT、磁共振成像等措施[16-18]，但CT、磁共振成像具有輻射性強、費用貴等劣勢。相關研究[19]發現，經超聲測量的CHD患者右心室游離壁外心外膜脂肪組織厚度與磁共振成像檢測所獲得的心外膜脂肪組織容積具有良好的相關性，故超聲檢測心外膜脂肪組織厚度是一種便捷、高效、經濟的檢測方式。屈文濤等[20]發現高尿酸血癥與心外膜脂肪厚度相關，同時，劉玉珊[21]研究發現患者心外膜脂肪體積越大、血漿可溶性血栓調節蛋白含量越高、冠脈病變程度越嚴重，以上提示心外膜脂肪組織與冠心病發生具有密切相關性，與本研究結果相符。

綜上，T2DM合并CHD患者糖脂代謝明顯異常，心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈病變程度相關，心外膜脂肪組織厚度對T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發生具有較高預測價值。超聲檢測心外膜脂肪組織厚度具有操作簡單、無創等優勢，可作為一種常規檢查應用于T2DM合并CHD患者中。本研究的不足之處在于樣本量小，后期可開展大樣本量的多中心試驗，進一步驗證本研究結論。