中性粒細胞與淋巴細胞比值和血小板計數對慢性難愈性創面術后感染的預測價值

楊文靜，劉 賓，崔 鑫,馬戈甲，韓 悅，任 杰

(1.延安大學醫學院，陜西 延安 716000;2.西安市中心醫院燒傷整形美容外科，陜西 西安 710003)

慢性難愈性創面一般指經過1個月正規治療后未達到解剖和功能完整，沒有完全愈合的創面[1]。其潛在病因可能與全身性疾病或局部疾病有關，通常包括缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、感染性潰瘍、創傷性潰瘍、高血壓性潰瘍、惡性潰瘍及放射性潰瘍等[2-3]。手術清除壞死組織已經成為慢性難愈性創面的常用治療手段，包括封閉負壓引流(VSD)、植皮、皮瓣或自體微粒皮移植[4]等，但術后感染會導致傷口延遲愈合、皮瓣壞死、截肢、過早死亡等風險，因此早期診斷和處理感染是必要的。中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種簡單廉價的新型亞臨床炎癥標志物，近年來已被用作慢性疾病的全身炎癥標志物[5-8]。也有越來越多的研究認為血小板同炎癥反應相關，血小板及其產物直接或間接地參與炎癥反應的發生與發展過程。因此，本研究采用NLR和血小板計數(Platelet，PLT)預測慢性難愈性創面的術后感染情況，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年3月至2020年6月于西安市中心醫院行手術治療的慢性難愈性創面患者120例，其中男性78例，女性42例。根據國際傷口感染研究所(IWII)提出的局部傷口感染臨床表現[9]分為未感染組(65例)和感染組(55例)。病例納入標準：①年齡>18歲；②術前1周內完善血常規等檢查。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全者；②近期服用抗凝、免疫抑制劑等影響血小板、白細胞的藥物者；③近期大量輸液、輸血而影響血細胞數值者；④資料不全者。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病等一般臨床資料。所有患者均在術前1周內清晨空腹采集外周靜脈血，送至我院檢驗科進行血常規檢查(白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、PLT、平均血小板體積)，記錄、檢測結果并計算NLR和PLR。NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。PLR=血小板計數/淋巴細胞計數。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。感染組糖尿病患者占比明顯高于未感染組(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓以及冠心病等指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血液參數比較 見表2。感染組白細胞計數、中性粒細胞計數、PLT、NLR和PLR明顯高于未感染組(均P<0.05)。未感染組淋巴細胞計數、平均血小板體積高于感染組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血液參數比較

2.3 慢性創面術后感染危險因素Logistic回歸分析 見表3。以慢性創面術后發生感染為因變量，以糖尿病(無=0，有=1)、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、PLT、平均血小板體積，NLR、PLR為自變量，做Logistic回歸分析，結果顯示，PLT和NLR是慢性創面術后感染的獨立危險因素(均P<0.05)。

表3 慢性創面術后感染危險因素Logistic回歸分析

2.4 NLR、PLT預測慢性創面術后感染ROC曲線分析 見圖1。ROC曲線分析顯示，NLR、PLT預測慢性創面術后感染的曲線下面積分別為0.818(95%CI：0.740～0.895)和0.802(95%CI：0.719～0.885)，通過約登指數計算出NLR、PLT的最佳診斷截點分別為2.34、248.5×109/L。在NLR為2.34時，敏感性為80.0%，特異性為75.4%。在PLT為248.5×109/L時，敏感性為74.5%，特異性為81.5%。

圖1 NLR與PLT預測慢性創面術后感染ROC曲線

3 討 論

生理性創面修復通過血小板快速止血、局部炎癥反應、間充質細胞重新上皮化和組織重塑等一系列過程使創面達到完全愈合狀態[10]。而慢性難愈性創面在進行生理性修復過程中可能由于一些局部或者全身因素導致這一過程終止，常見原因包括機體營養不良、組織缺血、感染、異物、糖尿病、截癱等。并且隨著人口老齡化、意外事故和慢性病發生率的增加，慢性難愈性創面發生率會逐漸上升，給臨床醫生的治療工作帶來極大挑戰。目前對于慢性難愈性創面有很多治療方法，除清創換藥等基礎治療措施之外，手術給慢性難愈性創面帶來了新的希望，它能徹底清除創面壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長。但研究[11]表明,慢性難愈性創面內有大量炎性細胞，并且聚集的炎性細胞使創面處于一種持續炎癥狀態。因此，慢性難愈性創面術后感染仍然是一個不容忽視的問題。

感染是慢性難愈性創面術后常見并發癥，不加控制的術后感染可能會導致比原發創面更為嚴重的問題，甚至危及患者生命。它不僅會影響患者身心健康，而且會增加患者經濟負擔和二次手術風險。所以對術后感染提前干預就尤為重要。研究[12]表明細菌濃度超過105個菌落單位是臨床干預的客觀指標。抗生素的應用能使傷口從細菌入侵狀態轉為安靜的定植狀態。但是對于不同原因引起的慢性創面，術后發生感染的概率也會不同，所以抗生素的使用應當具有選擇性。因此，手術前對感染的評估可能對臨床醫生術后使用抗生素有一定的指導意義。本研究利用術前NLR和PLT預測慢性創面術后感染，結果顯示兩者對于慢性創面術后感染都有一定的預測價值，NLR與PLT相比具有更好的預測性，NLR敏感性更高，PLT特異性更高。

在炎癥反應中，中性粒細胞和淋巴細胞水平會隨之發生改變[13]。中性粒細胞作為天然免疫細胞的一種，在傷口發生感染時通過吞噬、脫顆粒、誘捕網作用殺傷致病微生物，被激活后會導致其數量增加和外形改變[14]。中性粒細胞能夠反映病情發展過程中的炎癥情況，而淋巴細胞是免疫反應的核心，反映機體的免疫狀態。NLR是這兩者的比值，它不僅是一種易于獲得的新型生物標記物[15]，而且有研究[16]認為它能作為亞洲人群慢性疾病的炎癥指標。在炎癥過程中，中性粒細胞數量增加，淋巴細胞數量降低，使得NLR升高，表明炎癥反應越明顯。Ong等[17]對感染和非感染糖尿病足潰瘍住院患者進行了回顧性調查，發現與未感染糖尿病足潰瘍患者相比，骨髓炎患者初始NLR高，判斷糖尿病患者足部潰瘍感染的最佳診斷截點為3.5，敏感度為35.6%，特異度為71.4%。我們的研究結果與之相比有差異，可能的原因是：除了納入糖尿病相關創面，我們還納入了其他種類的慢性創面進行研究。Altay等[18]研究表明，入院時NLR越高，糖尿病足部感染越嚴重，截肢風險也越高。這與我們的結論一致：NLR可以作為預測慢性創面術后感染的一個指標，并且NLR診斷截點為2.34時，敏感性為80.0%，特異性為75.4%。

血小板在炎癥過程中受到病原體入侵的刺激時會產生血小板活化因子、血小板微粒、各種細胞因子和趨化因子，從而參與免疫效應及功能調節，這解釋了本研究中感染組PLT明顯高于未感染組，與Liu等[19]的結論基本一致，即PLT升高是血栓前活性和持續炎癥狀態的指標。血小板通過釋放各種細胞因子和黏附分子激活中性粒細胞和淋巴細胞對炎癥的反應[20-21]，表明在炎癥狀態下血小板與中性粒細胞和淋巴細胞之間存在相互作用關系，這與本研究中感染組NLR和PLT明顯高于未感染組相一致。另外，Demetriou等[22]初步研究了感染的糖尿病患者足部潰瘍的總細菌數，發現它與PLT呈正相關。

綜上所述，對于慢性創面術后感染，NLR和PLT具有一定的預測價值，并且作為臨床數據具有簡便、快速易得的優點，對于臨床醫生術后應用抗生素預防感染有一定的指導意義。但是本研究作為一項回顧性研究且樣本量較少，易產生偏倚，因此還需要大規模、多中心研究來進一步證實NLR和PLT對慢性創面術后感染的預測價值。