彌散強(qiáng)化程度對(duì)經(jīng)皮單椎體骨水泥注入術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效的影響

鄭 坤,崔永勝，周勁松

(1.安康市中心醫(yī)院,陜西 安康 725000;2.西安市紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054)

現(xiàn)階段人口老齡化進(jìn)程速度加快，使得骨折疏松發(fā)生概率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。它是常見的全身代謝性病變的一種，其主要特征表現(xiàn)為骨組織結(jié)構(gòu)退變和低骨量，同時(shí)存在不同程度骨骼脆弱性增加等異常情況，可導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)提高[1]。通常情況下，脊柱、髖部、腕部均會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折，其中脊柱椎體是最易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的部位。患者骨折后，腰部可產(chǎn)生難以忍受的疼痛感，進(jìn)而影響正常活動(dòng)，合并脊柱性神經(jīng)損傷者，可有雙下肢感覺異常、大小便失禁等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者全身癱瘓[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是當(dāng)前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要術(shù)式之一,可使患者骨折椎體強(qiáng)度和剛度得到明顯改善，也可對(duì)骨折區(qū)域微動(dòng)起到明顯的阻止作用，進(jìn)而降低再次骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)[4]，骨水泥彌散程度良好是生物力學(xué)平衡維持和骨折椎體剛度重建得分關(guān)鍵，如此看來，經(jīng)皮椎體形成術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥彌散程度理想對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折預(yù)后有著明顯的改善作用。為此，本文對(duì)收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)，以探討椎體內(nèi)骨水泥彌散強(qiáng)化程度對(duì)骨折治療效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為60例骨質(zhì)疏松性單側(cè)椎體壓縮骨折患者，研究時(shí)間為2015年12月至2018年12月。男33例，女27例，年齡45～85歲，平均(67.32±4.54)歲；所有患者均成功實(shí)施經(jīng)皮椎體形成術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后CT檢查結(jié)果將所有患者均分對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男17例，女13例，年齡45～84歲，平均(67.18±4.42)歲，骨折至手術(shù)間隔時(shí)間2～15 h，平均(7.32±1.45)h，骨質(zhì)疏松分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)7例，椎體壓縮程度：0<壓縮程度≤15%為7例，15%<壓縮程度≤30%為10例，30%<壓縮程度≤45%為8例，壓縮程度>45%為5例；單純型骨折12例，復(fù)合型骨折18例；10例合并高血壓，8例合并糖尿病。觀察組男16例,女14例，年齡47～85歲，平均(67.24±4.58)歲，骨折至手術(shù)間隔時(shí)間3～12 h，平均(7.12±1.56)h，骨質(zhì)疏松分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)8例，椎體壓縮程度：0<壓縮程度≤15%為8例，15%<壓縮程度≤30%為11例，30%<壓縮程度≤45%為7例，壓縮程度>45%為4例；14例單純型骨折，16例為復(fù)合型骨折；合并高血壓9例，合并糖尿病7例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[5]；②滿足經(jīng)皮椎體成形術(shù)適應(yīng)證；③患者均為新鮮骨折且行單側(cè)手術(shù)治療者；④入組患者知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)質(zhì)性臟器功能受損嚴(yán)重者；②合并其他類型的骨折病變者；③現(xiàn)階段行其他治療者；④陳舊性骨折或手術(shù)不耐受者。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生進(jìn)行，具體操作為：患者仰臥或側(cè)臥于手術(shù)床，墊空腹部，避免眼部、會(huì)陰等重要部位受壓，經(jīng)C臂機(jī)X線機(jī)確定椎弓根所在處，對(duì)穿刺點(diǎn)予以標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，用5～15 ml濃度為2%的復(fù)方鹽酸利多卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033542)進(jìn)行麻醉，經(jīng)正側(cè)位透視，經(jīng)標(biāo)記處將穿刺針刺進(jìn)椎體前1/3處。使用椎體成形器械經(jīng)穿刺針斜口將針尖斜面方向調(diào)整至椎體中線，去除針芯，進(jìn)行工作通道的搭建。術(shù)中將留取的椎體組織送至病理科進(jìn)行檢查。對(duì)骨水泥進(jìn)行調(diào)制，用骨水泥注射器抽取調(diào)制好的骨水泥，緩慢將拉絲期骨水泥輸注至椎體；期間經(jīng)C臂機(jī)透視，對(duì)骨水泥充盈情況進(jìn)行觀察，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。患者術(shù)中血壓未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，未產(chǎn)生下肢麻木等不適感，經(jīng)C臂機(jī)透視可見骨水泥充盈無異常，滲漏不明顯；將工作通道去除后，消毒，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行包扎處理；患者術(shù)中未輸血，待雙下肢自主活動(dòng)后，將患者送回病房。兩組術(shù)后均用抗骨質(zhì)疏松藥治療3個(gè)月，攝取足夠鈣元素。骨水泥椎體內(nèi)彌散強(qiáng)度判定：根據(jù)術(shù)前CT、磁共振和DR平片對(duì)患者壓縮類型進(jìn)行分類，以椎體中心為中點(diǎn)，經(jīng)冠狀面和矢狀面做互相垂直的兩條線，術(shù)中和術(shù)后予以影像學(xué)檢查，判定椎體內(nèi)骨水泥彌散強(qiáng)度：骨水泥在強(qiáng)化椎體終板間充分彌散，且超出椎體中線為彌散良好；骨水泥只在單側(cè)終板彌散，超過椎體中線或僅于單側(cè)彌散，未及椎體中線為彌散欠佳。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同階段疼痛程度和Cobb角：以視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)定患者術(shù)前、術(shù)后次日和術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度。得分取值范圍在0～10分之間，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，得分越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)烈[6]。Cobb角為X線片測(cè)量脊柱側(cè)彎狀態(tài)下兩個(gè)最大椎體之間的夾角，可用來對(duì)脊柱側(cè)彎程度進(jìn)行衡量。

1.3.2 不同階段功能障礙：參照Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)進(jìn)行患者術(shù)前、術(shù)后次日和術(shù)后6個(gè)月功能障礙程度的判定[7]。問卷包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行共計(jì)10項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容均采用0～5分6級(jí)評(píng)分法，滿分為50分，最終得分越高，患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：比較對(duì)照組和觀察組患者穿刺損傷、骨水泥滲漏、肺栓塞、感染和再骨折發(fā)生率。

1.3.4 治療前后生活質(zhì)量：患者生活質(zhì)量以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)為判定依據(jù)，問卷分為物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能四項(xiàng)，患者生活質(zhì)量隨最終得分增加而上升[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同階段疼痛程度和Cobb角對(duì)比 兩組術(shù)前和術(shù)后次日疼痛程度和Cobb角對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),觀察組術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，Cobb角大于對(duì)照組，兩組對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同階段疼痛程度和Cobb角對(duì)比

2.2 兩組不同階段功能障礙情況對(duì)比 兩組患者術(shù)前和術(shù)后次日功能障礙對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，觀察組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分與對(duì)照組相比明顯提高，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同階段功能障礙情況比較(分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為36.67%，與對(duì)照組的36.67%相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.355,P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量對(duì)比 兩組患者接受治療前的生活質(zhì)量評(píng)分組間對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，觀察組治療后生活質(zhì)量單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分與對(duì)照組相比明顯下降，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較(分)

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)指的是經(jīng)皮通過椎弓根外或椎弓根將調(diào)制好的骨水泥送至椎體，目的在于促進(jìn)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性的增加，降低二次骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病本身和手術(shù)操作所致不適與疼痛感有明顯的緩解作用[9]。不僅如此，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的使用，可對(duì)患者椎體高度起到部分恢復(fù)作用。有學(xué)者在研究[10]中發(fā)現(xiàn)，將經(jīng)皮椎體成形術(shù)運(yùn)用至骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中，可使患者疼痛程度得到明顯緩解，也可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因其理想的治療效果和較好安全性為廣大患者和醫(yī)護(hù)人員所接受。生物力學(xué)檢測(cè)結(jié)果表明[11]，向椎體內(nèi)注入2～3 ml骨水泥或注入椎體體積16.2%的骨水泥時(shí)，即可對(duì)椎體強(qiáng)度起到理想的恢復(fù)作用；骨水泥注入量達(dá)到椎體體積的29.8%或注入量為1～6 ml時(shí)，可促進(jìn)患者椎體剛度的恢復(fù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療效果既受主治醫(yī)師醫(yī)療水平和患者自身情況的影響，也與骨水泥填充效果及其椎體內(nèi)彌散強(qiáng)度有關(guān)。骨水泥在椎體骨折線內(nèi)的彌散強(qiáng)度可能是經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療效果最主要的影響因素；骨水泥彌散充分時(shí)，可維持重建組織生物力學(xué)平衡度，提高骨折椎體強(qiáng)度[12-15]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)以小腔隙填充方式進(jìn)行骨水泥的填充，多為均勻彌散，穿刺位置、骨質(zhì)疏松程度、骨折線情況、椎體壓縮與塌陷程度、骨折至手術(shù)間隔時(shí)間、骨水泥形狀、穿刺方向和深度以及手術(shù)方式均可不同程度影響骨水泥彌散程度。如此一來，進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)前，應(yīng)確定椎體骨折線位置和走向，在此基礎(chǔ)上刺入穿刺針，術(shù)中使用骨水泥注射器往椎體內(nèi)注入骨水泥，可使骨折椎體內(nèi)的骨水泥均勻彌散并充分填充[16-17]。因此骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折一旦確診，需盡早予以手術(shù)治療，以免椎體壓縮和塌陷程度加重，增加再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文中研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示椎體內(nèi)骨水泥彌散充分可充分發(fā)揮經(jīng)皮椎體成形術(shù)的治療效果，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有著理想的防范作用，保障手術(shù)安全。

本文研究顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月疼痛程度評(píng)分高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分析其原因是椎體內(nèi)骨水泥彌散充分時(shí)，可產(chǎn)生充足的熱量，使得疼痛神經(jīng)組織和疼痛感受器壞死，加上骨水泥產(chǎn)生的毒性，可導(dǎo)致患者骨神經(jīng)末梢壞死。手術(shù)過程中骨水泥的使用，可固定骨折椎體斷裂的骨小梁，可對(duì)椎體穩(wěn)定程度起到理想的維持作用，進(jìn)而對(duì)骨折端微動(dòng)及其對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生的刺激進(jìn)行防范[18-20]。對(duì)照組和觀察組術(shù)前和術(shù)后次日Cobb角對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明骨水泥吸收不佳在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中對(duì)疾病近期治療效果無明顯影響，觀察組術(shù)后6個(gè)月Cobb角高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨水泥彌散不佳可對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生影響。

本文進(jìn)一步研究了椎體內(nèi)骨水泥彌散強(qiáng)度對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療效果的影響，結(jié)果顯示，觀察組功能障礙程度高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，從研究結(jié)論中可以看出，椎體內(nèi)骨水泥彌散強(qiáng)度不佳，可影響經(jīng)皮椎體成形術(shù)臨床療效的發(fā)揮，對(duì)患者椎體功能和生活質(zhì)量無明顯改善作用，預(yù)后不佳。

綜上所述，椎體內(nèi)骨水泥彌散強(qiáng)度是影響經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療效果的重要因素，彌散欠佳時(shí)，對(duì)患者疼痛感無明顯緩解作用，改善椎體功能和生活質(zhì)量作用不明顯，也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。