CT膽道仿真內窺鏡在膽總管下段陰性結石診斷中的應用

李興杰，桂普國

(1.安康市人民醫院放射科,陜西 安康 725000；2.楊凌示范區醫院肝膽普外科，陜西 楊凌 712100)

膽總管下段陰性結石是臨床上的一種常見疾病，常通過患者臨床表現、病史與不同檢驗方式進行診斷與鑒別[1]。膽總管下段的結石由于受到胃腸氣體的干擾,應用多普勒超聲作為常規檢查，并不能判斷患者的病情[2]。隨著臨床醫學的發展，很多學者推薦應用螺旋CT掃描，雖然螺旋CT對于膽總管下段結石的診斷率比較高，但是對于小陰性結石來說，因為其密度差比較小，因此診斷率有限[3-4]。當前臨床上對于膽總管下段陰性結石患者多應用內窺鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)診斷，其診斷準確性雖較高，但ERCP屬于有創檢查，患者在檢查后不僅需要進行抗感染治療，還易導致不良反應的發生，對患者身體造成負擔[5-7]。因此越來越多學者推薦應用CT膽道仿真內窺鏡(CT virtual colonoscopy,CTVC)技術對膽總管下段陰性結石患者進行診斷。本文選取76例膽總管下段陰性結石患者作為研究對象，將CTVC在膽總管下段陰性結石中的應用與術后病理結果和其他診斷方法進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取兩院2017年12月至2020年12月收治的76例膽總管下段陰性結石患者作為研究對象。病例入選標準：①均經術后病理確診為膽總管下段陰性結石[8]；②患者主要癥狀均為消瘦、腹痛以及腹部不適等；③患者均符合手術治療指征；④患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②對造影劑不耐受或過敏者；③不能夠配合研究的患者。76例患者中男48例，女28例；年齡35～86歲，平均(64.21±1.37)歲；結石大小為0.5～1.2 cm，平均(1.02±0.04)cm；血液總膽紅素水平為18～34.5 μmol/L，平均(28.31±3.24)μmol/L。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 螺旋CT檢查：采用Lightspeed QX/i多排螺旋CT進行常規平掃，平掃厚度為10 mm，增強厚度為5 mm。

1.2.2 CTVC檢查：對患者進行膽影葡胺注射液靜脈滴注，使用20 ml 50%膽影葡胺加5%葡萄糖注射液150 ml配比，之后延遲0～30 min后，應用HQ掃描模式，300 mA，120 kV，0.8 s/r，床進11.25 mm/s或者7.5 mm/s。其中掃描的整體范圍包含整個膽系，只進行平掃。并做層厚為5 mm的間隔掃描，后重建成3.75 mm層厚2.0 mm間隔；或作3.75 mm層厚3.75 mm間隔掃描，后重建成2.5 mm層厚2.0 mm間隔或不后重建。容積掃描獲得的所有圖像數據送工作站處理，工作站為GE Advantage Windows 3.1。由長期從事肝膽影像診斷的放射科醫生5人進行CT膽道內窺鏡成像，運用3D Naviga-tor Smooth軟件，用鼠標使光標進入膽道，選擇“White in Black”觀察方式，通過凋整閾值(90～95 Hu)、調整視角與視線，任意角度觀察膽道內情況，保留顯示結石最佳的圖像，并作出診斷。

1.2.3 ERCP檢查：利用電子十二指腸鏡與造影導管，應用30%～40%泛影葡胺注射液作為造影劑。患者采取左側臥位，將鏡查至十二指腸降段后，尋找到乳頭之后改為仰臥位拉直鏡身，進行內鏡調整，使乳頭在視野正中，由乳頭開口處插入造影導管，緩慢注入對比劑，從而顯示整個膽管樹。

2 結 果

2.1 三種檢查方法膽道顯示率對比 三種檢測方法對左右肝管、肝總管、膽總管的顯示率對比均無統計學差異(均P>0.05)；膽囊管和三、四級肝內膽管分支顯示率對比均有統計學差異(均P<0.01)；ERCP診斷顯示率更高(P<0.05)，但ERCP與CTVC對比無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 三種檢查方法膽道顯示率對比(%)

2.2 三種檢查方法診斷結果對比 76例膽總管下段陰性結石患者，CTVC診斷的結石直徑大小與術后手術確診無明顯差別，而且其診斷準確率均高于螺旋CT和ERCP(P<0.05)，三種檢測方法對于膽管擴張檢出數對比均無統計學差異(均P>0.05)。在陰性結石檢出數上，CTVC的檢出率最高(P<0.05)，其中ERCP將6例患者誤診為氣泡，2例患者診斷為正常，螺旋CT將23例患者診斷為炎性狹窄可能，有8例患者未診斷出確切異常。見表2。

表2 三種檢查方法診斷準確率對比[例(%)]

2.3 三種檢查方法診斷不良反應發生情況對比 螺旋CT診斷不良反應發生率為1.32%，ERCP診斷不良反應發生率為15.18%，CTVC診斷不良反應發生率為3.95%，ERCP的診斷不良反應發生率明顯高于其他兩組(χ2=13.600，P<0.01)，見表3。

表3 三種檢查方法診斷不良反應發生情況對比[例(%)]

2.4 三種檢查方法診斷價值對比 三種診斷方法的特異度、陰性預測值對比均無統計學差異(均P>0.05)，CTVC檢查的準確度、敏感度和陽性預測值明顯均高于ERCP和螺旋CT(均P<0.05)，見表4。

3 討 論

以往仿真內鏡在胃、內耳以及副鼻竇等位置均有廣泛的應用，但是有關膽道CT內窺鏡方面的應用報道并不多[9-11]。當前對于膽系結石的診斷方法比較多，超聲以其安全、簡便、無創傷的優勢，成為膽道結石的普查方式，但是如果患者的膽系結石位置發生在膽總管下段，超聲的準確性與敏感性比較低。本研究中所有患者入院前通過超聲檢查均未發現有結石情況，因此對于出現膽總管下段結石癥狀，且超聲無法確診的患者，推薦應用螺旋CT檢查，但是由于膽總管下段陰性結石患者膽管擴張不明顯或膽管梗阻，因此螺旋CT的診斷有限，所以推薦應用CTVC檢查，能夠更加直觀的觀察膽道，并從多角度來觀察結石的形態與位置，從而為臨床治療提供參考[12-14]。

本研究結果顯示，三種檢測方法左右肝管、肝總管、膽總管顯示率對比無統計學差異，膽囊管和三、四級肝內膽管分支顯示率對比有統計學差異，ERCP診斷顯示率更高，但ERCP與CTVC對比無統計學差異，由此證明，通過ERCP與CTVC影像學檢查患者的膽道顯示率均高于螺旋CT檢查，能夠清晰的觀察到患者左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊管和三、四級肝內膽管分支情況。通過CTVC影像我們可以發現，膽管中的密度明顯增高，具有良好的顯影，而且冠狀面與橫斷面上能夠清晰的顯示出小充盈缺損現象，和膽管壁銳角交界。還可通過內窺圖鏡像上看到，膽管的內壁細膩光滑，結石呈現出表面光滑結節，在膽管內呈現孤立狀態，與膽管壁分離或者只有小面積相連，通過定位片能夠更準確的判斷出結石的位置[15-16]；76例膽總管下段陰性結石患者，CTVC診斷的結石直徑大小與術后手術確診無明顯差別，而且其診斷準確率均高于螺旋CT和ERCP，三種檢測方法對于膽管擴張檢出數對比無顯著差異。在陰性結石檢出數上，CTVC的檢出率最高，其中ERCP將6例患者誤診為氣泡，2例患者診斷為正常，螺旋CT將23例患者診斷為炎性狹窄可能，有8例患者未診斷出確切異常，由此證明，CTVC對陰性結石的診斷率較高，而且無論是在診斷定性還是在結石大小的診斷上都與術后結果無明顯差別，這是因為雖然螺旋CT和CTVC都屬于無創檢查，但是螺旋CT主要對膽管擴張和梗阻性黃疸的患者診斷效果更好，但是對于膽管無擴張或者膽管輕度擴張的患者診斷價值有限。相關研究[17-18]顯示，雖然膽汁密度CT膽道仿真內窺鏡也能夠完成，但是因為膽汁和膽管壁之間的密度相差比較小，會對閥值選擇產生影響，也會在一定程度上影響內窺鏡圖像質量。因此可推薦在實際診斷過程中將螺旋CT與CTVC聯合作為膽總管下段陰性結石的診斷；螺旋CT診斷不良反應發生率為1.32%，ERCP診斷不良反應發生率為15.18%，CTVC診斷不良反應發生率為3.95%，ERCP的診斷不良反應發生率明顯高于其他兩組，由此可見，螺旋CT與CTVC均屬于無創檢查，患者檢查后出現的不良反應率極低。而ERCP作為膽道的直接造影，雖然分辨率比較高，能夠明確患者的病變程度和位置，但是因為ERCP屬于有創檢查，成功率比較低，而且會有較多的不良反應發生，因此沒有辦法對小結石和小氣泡進行鑒別[19]。所以很多患者在進行ERCP診斷之前會有所猶豫，對臨床的診斷與治療產生不良影響；三種診斷方法的特異度、陰性預測值對比無統計學差異，CTVC檢查的準確度、敏感度和陽性預測值明顯高于ERCP和螺旋CT，由此證明，應用CTVC對膽總管下段陰性結石的診斷準確率和敏感度較高，而且與術后病理診斷基本一致。相關研究顯示[20]，ERCP與CTVC檢查相比較來說，CTVC檢查患者痛苦小，而且不良反應極低，能夠清晰觀察到明亮的膽道之中充盈缺損的結石，并能夠更加立體的展現出結石的形態，這也是ERCP不能夠達到的。但是在對患者CTVC檢查之前需要注意，在不應用陽性對比劑與常規清潔腸道之外，想要膽道顯影程度更好，需要靜脈滴注或靜脈推注膽影葡胺，我們推薦應用靜脈滴注，因為這樣不僅能夠提升顯影效果，而且能夠減少副反應現象。相關研究顯示，雖然應用CTVC檢查效果比較好，靜脈滴注膽影葡胺過于繁瑣，但是實際研究中發現，相比于準確性也比較高的ERCP有創檢查，患者更傾向于CTVC。

綜上所述，CT膽道仿真內窺鏡雖然診斷耗時多，需要靜脈滴注膽影葡胺后再進行CT掃描，但是診斷無創傷，沒有嚴重不良反應，對于膽總管下段陰性結石中的診斷與手術病理診斷結果相符，可以為患者的診斷與治療提供更可靠的臨床診斷依據。