微創Supercap入路半髖關節置換治療老年股骨頸骨折早期臨床療效研究

武軍龍，崔國峰，魏 戎

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院骨科，河南 洛陽 471099)

股骨頸骨折常發生于老年人，大部分老年患者多伴有其他基礎疾病，因此，對于治療方法的選取要求更高[1]。髖關節置換術逐漸應用于股骨頸骨折的患者，并且治療效果較理想。髖關節置換術可分為全髖及半髖關節置換兩種方法，對于老年患者，考慮到手術的損傷以及年齡等因素，大多選擇半髖關節手術[2-4]。半髖關節手術中不同入路方式也對手術的療效有一定的影響，選取何種入路方式也是目前研究的熱點之一。傳統入路方式存在一定的局限性，主要由于其需要切斷組織、肌肉以及離斷血管神經等，相關手術操作對機體的損傷較大。隨著微創技術的不斷發展，一定程度上彌補了傳統入路方式的不足，微創手術方法廣泛應用于各類外科手術中，包括髖關節置換術中，微創入路方式主要的優勢在于創傷小、效果佳、有助于促進患者術后恢復、減輕患者手術損傷[5]。微創 Supercap 入路不用切斷任何肌肉、肌腱，通過梨狀肌和臀小肌之間的間隙顯露并切開關節囊，因而提高了患者術后髖關節的穩定性[6-7]。因此，本次研究選取126例患者，分別為微創Supercap入路(微創組)與常規入路方式(常規組)進行治療，每組63例患者，以探討兩種入路方式在手術切口、術后住院時間、失血量、輸血量，術后1周髖關節Harris評分、疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評分、直立行走測試(TUG)值、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、并發癥發生率等方面的差異，為臨床治療高齡股骨頸骨折患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2019年我院收治的因股骨頸骨折而進行半髖關節置換術的高齡老年患者126例，根據入路方式的不同分為兩組即微創Supercap入路組(微創組)與常規入路組(常規組)，每組各63例。此次研究均在鄭州大學附屬洛陽中心醫院倫理委員會的全程監督指導下進行，信息公開透明，選取的患者及家屬已了解知情同意書內容并已簽字。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準[8]：①年齡≥75歲；具有手術耐受性；患病以前均能夠獨立行走或使用拐杖等助行器行走者；②經診斷為股骨頸骨折移位需進行半髖關節手術治療者，骨折分型Garden分型Ⅱ型伴Pauwels分型Ⅱ及Ⅲ型、以及Garden分型Ⅲ、Ⅳ型患者；③股骨頭缺血性壞死Ficat Ⅲ-Ⅳ期，或雖輕微骨折但必須進行半髖關節置換術；④初次進行半髖關節置換術，髖關節解剖結構無明顯異常者，術前充分了解手術風險后，患者本人及家屬同意接受手術治療。排除標準[9]：①存在局部或全身感染活動期，伴皮膚病未治愈或伴傳染性疾病不宜進行手術者，或合并精神疾患不能配合手術治療者；②粉碎性骨折或供血動脈損傷，股骨短縮截骨、髖臼擴大；③伴有嚴重心血管系統疾病，以及伴有其他必須進行全髖關節置換而不宜進行半髖關節置換術者；④不配合進行手術治療或中途退出者，依從性差無法進行隨訪者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 微創組半髖關節置換手術方式：術前根據X線及CT等影像學資料確定骨折部位，做好切口標記，使用骨膜剝離器等手術器械通過梨狀肌和臀小肌之間的間隙進行軟組織及肌肉分離，充分暴露關節囊并進行L形關節囊切開，隨后轉換患者體位，暴露出小轉子使用骨鋸在其上約1 cm附近進行截骨操作，將股骨頭全部取出，切除附近松質骨并且擴大髓腔打開股骨頸，將人工髖關節植入并進行完全對接固定，清除人工髖關節與骨皮質之間的松質骨以確保兩者之間接觸良好，防止術后人工假體松動或發生移位等情況。采用不同型號的髓腔銼嘗試擴開髓腔，確定合適后檢查髓腔進深，一般情況下在15～25 cm范圍以內，將模具進行安裝后進行精微調整后選擇型號匹配者，并于完成安裝結束后檢查關節活動度的同時觀察模具與關節的接合程度，完整檢查后縫合。術后髖關節假體位置見圖1。

圖1 置換后正位片及蛙式位片髖關節假體位置

1.2.2 常規組半髖關節置換手術方式：常規切口等操作與微創Supercap入路組相似，分離臀中肌并切斷梨狀肌、髖關節附近肌肉從而充分顯露髖關節，測量并修正骨折股骨頸及髖臼，在小轉子附近確定標記切口進行截骨，改變患者下肢體位，可視程度下進行開口器開口操作，采用各類型號髓腔銼擴大股骨粗隆髓腔，隨后選擇合適的人工模具進行安裝，最后安裝人工假體并進行髖關節手法復位，檢查人工模具與關節的配合度，并查看關節活動度、以及假體是否有松動或縫隙，檢查完進行縫合。

1.3 評價指標

1.3.1 一般情況：術中記錄患者手術切口長度、術中輸血量，手術前后均需記錄紅細胞壓積值(用于計算失血總量)，以及住院時間等。

1.3.2 VAS評分：記錄兩組患者術后1周疼痛視覺模擬評分，VAS分數在0～10分范圍內，得分越高，則表示患者的疼痛度越高、越痛苦，0分代表完全無痛，此后每升高3分，代表患者疼痛程度加劇一層，逐漸強烈的疼痛，直至7～10分疼痛難忍甚至影響食欲及睡眠。VAS評分≥4分以上即需采取鎮痛藥治療等措施。

1.3.3 血清炎癥標記物：術前及術后均抽血檢驗，以便進行手術前后血清炎癥因子比較，主要測定疼痛相關炎癥因子：白介素-1(IL-1)、疼痛介質5-羥色胺(5-HT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)等。

1.3.4 TUG值：囑患者坐在椅子上，慢慢量力自行站起后，往前行走3 m后，再次折返坐回椅子上，記錄者測量從站起到坐回所耗時間，站起及行走過程可借助扶手或拐杖完成，耗時越長代表患者行動功能越差，以10、20、30 s為分界線，大于30 s則代表行動遲緩。

1.3.5 髖關節Harris量表評分：此評分量表分為四個維度進行評價，分別為疼痛程度、機體功能、關節活動度以及畸形，評分標準為0～100分，分數越高，代表情況越佳。對比兩組患者術后1周的評分。

1.3.6 失血量：包括總失血量、隱性失血量及顯性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量-術中采集后再次回輸的血量。總失血量可根據GROSS方程式進行計算，計算公式為：總失血量=手術前血容量(PBV)×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)，而其中手術前的血容量(PBV)又可根據以下計算方式進行計算，PBV=K1×身高+K2×體重+K3(常數K1、K2及K3，男性與女性患者分別為：0.3669、0.03219、0.6041；0.3561、0.03308、0.1833。顯性失血量以手術記錄中的術中出血量為準。

1.3.7 并發癥發生率：比較兩組術后骨折、血管損傷、神經損傷、關節假體脫位等并發癥的發生率。

2 結 果

2.1 兩組術后一般情況比較 微創組切口長度、住院時間，術后1周髖關節Harris評分、VAS評分、術后1周時TUG值均顯著優于常規組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。術中輸血量兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術后一般情況比較

2.2 兩組術后血清炎癥標記物水平比較 微創組術后TNF-α、5-HT與PGE2均明顯低于常規組(均P<0.05)；兩組IL-1比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后血清炎癥標記物水平比較(pg/ml)

2.3 兩組手術失血量比較 微創組總失血量、隱性失血量及顯性失血量明顯低于常規組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術失血量比較(ml)

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后骨折、血管損傷、神經損傷、關節假體脫位等并發癥的發生率比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

老年股骨頸骨折是髖部骨折常見的骨折類型，多數由于骨質疏松癥引起，患者常常合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、腦血管疾病等基礎疾病，并且該骨折的發病率和病死率都很高，嚴重影響患者的生活質量[10-12]。對于老年股骨頸骨折患者行保守治療，容易出現臥床并發癥，其中包括雙下肢深靜脈血栓形成所致急性心肌梗死、急性腦梗死、急性肺栓塞等惡性心肺腦血管意外，墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等[13-14]。采用人工假體髖關節置換術治療的手術方式，目前在治療技術方面已趨于成熟，主要目的是緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能，利于早期下地活動，減少臥床并發癥[15]，其分為全髖關節置換術以及半髖關節置換術兩大類，可有效切除患者病灶、去除患者疼痛以及改善甚至恢復患者髖關節原有的功能，降低患者術后需長期臥床等風險。

目前，考慮到人工假體使用年限在15年以上，而全髖關節置換手術損傷較半髖置換大[16-17]。馬濤等[18]同時提出人工關節置換術成功率越來越高,但是其術后并發癥仍然是臨床上迫需解決的難題。故而臨床上，老年高齡股骨頸骨折患者絕大多數選擇半髖關節置換治療。微創Supercap入路行髖關節置換手術5年前在我國逐步開展應用，是從肌間隙入路顯露并切開髖關節囊，不需要切斷外旋肌群，術中沒有脫位操作，因而提高了患者術后髖關節的穩定性，利于早期髖關節功能康復鍛煉并早期下地活動，提高患者生活質量[7，19]。Supercap入路較傳統方式入路，在手術進行過程中可見，組織損傷及離斷神經血管等較少，可通過更少的組織損傷進而置換髖關節。此外，微創Supercap入路組與常規組相比，微創Supercap入路組手術切口長度明顯小于常規組，造成軟組織損傷較小；微創Supercap入路組術后住院時間明顯短于常規組，可見微創Supercap入路組術后恢復更快；微創Supercap入路組術后1周髖關節Harris評分明顯高于常規組，術后1周VAS評分明顯低于常規組，可見微創Supercap入路組術后髖關節功能更佳、疼痛度更低；微創Supercap入路組術后1周直立行走測試TUG值明顯短于常規組，可見微創Supercap入路組術后行動能力優于常規組，也綜合證實了Supercap入路微創手術后早期療效較好的觀點。

股骨頸骨折半髖關節置換術后髖關節的功能情況可采用Harris評分進行評估，該評分是由美國特種外科醫院于1976年提出的、可廣泛應用于評價髖關節功能的評估標準，股骨頸骨折患者在經過半髖關節置換后，其術后髖關節的活動性能是觀察人工髖關節置換療效的重要指標之一，患者術后生活質量主要體現于人工髖關節能否能夠正常活動、有無疼痛以及急性炎癥等[20]。兩種不同入路方式對髖關節術后的功能影響程度不同，而Harris評分又能夠較好的反映出髖關節的恢復情況，所以本次研究需要對兩組患者術后1周Harris評分進行對比分析，觀察兩組術后人工髖關節功能，結果顯示，術后1周髖關節Harris評分明顯高于常規組，提示微創Supercap入路組短期內髖關節恢復較好，但長期的隨訪結果有待進一步的臨床觀察。

疼痛相關的炎癥因子是由參與炎癥產生的一系列炎癥細胞進行化學反應而產生，在髖關節置換術中，局部炎癥因子越多，則表示局部損傷越嚴重，而TNF-α、5-HT與PGE2等因子，可通過不同機制引起不同程度的局部疼痛，因此，若患者手術后局部疼痛越明顯則代表局部疼痛相關炎癥因子越多，手術局部損傷越嚴重。因此，觀察疼痛相關炎癥因子的水平，可以反映患者是否發生手術相關炎癥，以及炎癥嚴重程度，本次觀察發現微創Supercap入路組術后TNF-α、5-HT與PGE2均明顯低于常規組；可見微創Supercap入路在患者術后炎癥程度方面相對較輕，其應用于股骨頸骨折手術可有效降低患者手術損傷或創傷。

理論上微創可減少患者手術相關出血，故本次研究也進一步觀察了兩組患者的出血情況，包括隱性出血在內。微創Supercap入路組隱性失血量，顯性失血量(即術中出血量)及總失血量均低于常規組，兩組比較差異均有統計學意義，由此可見微創Supercap入路組失血量顯著較低。在術后并發癥發生率方面，兩組在術后骨折、血管損傷、神經損傷、脫位等并發癥的發生率方面比較均無統計學意義。綜合提示微創Supercap入路組在手術損傷、術后疼痛與炎癥程度以及功能恢復等方面均較好，與李鵬善等[20]的研究一致，說明了微創技術在髖關節置換具有一定的優勢。

綜上所述，微創Supercap入路方式雖與常規入路方式手術治療結果相近，但Supercap入路在早期臨床療效方面具有手術損傷小、失血量少、并發癥發生率低、術后疼痛與炎癥程度輕以及功能恢復快等優勢，Supercap入路在老年高齡半髖關節置換術中前景更佳。