改良手動血栓清除術聯合導管直接溶栓術治療急性髂股靜脈血栓臨床療效研究

鄭明非,高繼東,馮 喆,殷傳軍,趙 陽,馮立峰

(北京市第六醫院心胸血管外科，北京 100007)

深靜脈血栓現階段已被列為繼心血管疾病、腦血管疾病后第三大血管類疾病，據調查，住院患者發生率約4.8/10000[1-2]。髂股靜脈血栓是臨床常見靜脈回流障礙性血管疾病之一，發病急促，突然發生于髂凹部、大腿內側(股三角區)，常可捫及股靜脈呈硬索條狀、壓痛，向近側順行延展將會累及下腔靜脈發生梗阻，沿遠側逆行擴展容易累及全下肢形成血栓，嚴重者壞疽或截肢[3]。國內外專家共識及指南指出，髂股靜脈血栓治療目的在于減輕患肢癥狀、預防血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)，避免疾病反復[4]。以往臨床在積極抗凝基礎上常采用導管直接溶栓術(Catheter-directed thrombolysis,CDT)治療，雖適應證廣泛、給藥模式多樣化，但溶栓中常伴有潛在局部、全身性出血并發癥，與給藥方案、灌注時間、抗凝程度等因素有關，因此探索一種即可有效溶栓又可降低出血風險的治療方案尤為重要[5]。改良手動血栓清除術(Modified manual thrombectomy，MAT)是抗栓介入手段之一，經實踐證實可早期開通血管、恢復病灶區域血液供應。本研究以52例患者為研究對象，以對比分析法對改良MAT聯合CDT治療急性髂股靜脈血栓的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月至2020年12月的52例急性髂股靜脈血栓患者。病例納入標準：①經彩超、下肢深靜脈造影明確診斷，符合急性髂股靜脈血栓的診斷標準[6]；②患肢出現癥狀、體征至就診時間≤14 d；③血栓累及髂股靜脈；④近期采用手術治療；⑤臨床資料完整，便于長期追蹤隨訪。排除標準：①合并肺栓塞者；②存在對比劑過敏、抗凝或溶栓禁忌證者；③合并凝血指標異常、免疫功能障礙者；④發生嚴重實質性臟器病變、惡性腫瘤疾病，預期生存時間小于2年者；⑤配合度差，中途退出研究者。將符合上述標準的52例患者依據抽簽法分為兩組。對照組男9例，女17例，年齡27～75歲，平均(50.1±2.1)歲；左下肢22例，右下肢4例；癥狀出現至就診時間2～14 d，平均(7.5±1.4)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕藥2例，手術后7例，腫瘤3例，Cockett綜合征5例，其他6例。觀察組男10例，女16例，年齡26～76歲，平均(50.3±2.3)歲；左下肢20例，右下肢6例；癥狀出現至就診時間2～14 d，平均(7.7±1.6)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕藥2例，手術后8例，腫瘤2例，Cockett綜合征6例，其他5例。兩組一般資料對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 首先，仰臥位經健側股靜脈入路或右側頸內靜脈入路，行下腔靜脈造影，常規行“下腔靜脈濾器置入術”，濾器選擇美國BARD公司生產的Denali濾器。①對照組采用單純CDT治療：即俯臥位，超聲引導下穿刺患側腘靜脈，放置5F鞘管，造影確認血管病變范圍，依據血栓發生范圍確定導管有效段長度，選擇美國MERIT公司生產的Fountain溶栓導管(20～40 cm)，側孔置入血栓段內，末端連接ZNB-XD智能輸液泵,以50～75萬U/d尿激酶(國藥準字H12020492)與500 ml生理鹽水混合后經導管持續灌注溶栓，20～30 ml/h，持續3～5 d。溶栓治療同時，予肝素鈉持續泵入抗凝治療，維持部分活化凝血活酶時間(APTT)在正常參考范圍1.5～2倍范圍內，每4～6 h復查凝血，根據化驗結果動態調整肝素鈉用量。②觀察組實施改良MAT輔助CDT治療：于患肢腘靜脈穿刺，放置8F鞘管，配合泥鰍導絲穿過血栓區域，超選入下腔靜脈，導入8.0 mm×8.0 mm球囊擴張髂股靜脈。依據造影結果明確血栓大小、形態，選擇合適長度的Fountain溶栓導管，將有效溶栓段置入血栓，經手動注射泵脈沖式給藥，注射25萬U尿激酶+100 ml 0.9%生理鹽水的混合液，1次/3 s，1.0 ml/次，時長控制在5 min，結束后靜置20 min。將8F-Guiding導管與注射器連接，注入稀釋對比劑，查看造影結果調整抽吸位置、方向，無異常后按照近心端-遠心端抽吸病灶區域血栓，每段抽吸5.0 cm，持續3次，復查造影查看殘余血栓是否變化。若病變血管靜脈仍殘留血栓，但血供基本恢復，行CDT治療，具體操作同對照組。溶栓結束后過度為口服利伐沙班片(國藥準字J20180076)繼續抗凝治療，前3周治療劑量為15 mg/12 h口服，之后為20 mg,1次/d口服。術后指導患者穿抗血栓梯度彈力襪治療。

1.3 觀察項目和療效判定標準 ①血栓清除成功率、總有效率：由高年資介入醫生根據髂股靜脈造影圖像判定，清除率>95%、50%～95%、<50%分別為Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級，清除成功標準：血栓清除達到Ⅲ級、Ⅱ級。總有效率結合癥狀、體征及造影圖像評價，優：患肢腫脹、疼痛消失，與健側相比周徑差≤1.0 cm，造影顯示血流恢復，未見對比劑滯留；良：患肢上述癥狀明顯改善，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm，造影顯示血流基本恢復正常，對比劑少量殘留于側支血管；中：患肢上述癥狀有所好轉，1.5 cm<周徑差≤2.0 cm，造影顯示血流回復，對比劑存在輕度直流；差：以上標準均未達到。總有效率=(優+良+中)/總例數×100%。②臨床相關指標：失血量、24 h患肢消腫程度、CDT時間、住院時間及尿激酶使用量。③凝血指標：治療前后分別采集靜脈血，以鄭州歐科科技有限公司生產的800A半自動生化分析儀檢測血小板計數(Plt)、血小板聚集功能(PAG)、凝血酶原時間(PT)、APTT、纖維蛋白原(FTB)。④血栓后綜合征(PTS)發生率及嚴重程度：以Villalta評分判定，包括癥狀、體征，判定標準：0～4分、5～9分、10～14分、≥15分分別表示正常、輕度、中度、重度，得分越高表明嚴重程度越高。⑤安全性：統計兩組顱內出血、臟器大出血、小出血(穿刺處滲血、血腫、黏膜出血)、感染發生等并發癥發生率。

2 結 果

2.1 兩組血栓清除成功率、總有效率比較 與對照組相比，觀察組血栓清除成功率高于對照組(χ2=4.457，P<0.05)、總有效率高于對照組(χ2=5.318，P<0.05)，見表1。

表1 兩組血栓清除成功率、總有效率對比[例(%)]

2.2 兩組臨床相關指標比較 觀察組失血量、24 h患肢消腫程度高于對照組，CDT時間、住院時間短于對照組，尿激酶使用量少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組臨床相關指標對比

2.3 兩組凝血指標比較 治療前組間數據對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，治療后上述指標均有所改善，觀察組改善幅度更為明顯(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后凝血指標對比

2.4 兩組PTS發生率比較 對照組PTS發生率高于觀察組(χ2=5.329，P<0.05)，見表4。

表4 兩組PTS發生率及嚴重程度對比[例(%)]

2.5 兩組安全性比較 兩組并發癥發生率對比無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[例(%)]

3 討 論

當前髂股靜脈血栓首選及標準治療方案為抗凝，但致死性肺動脈栓塞及PTS發生風險高，早期清除血栓有助于快速開通血管閉塞、緩解癥狀，避免血栓損傷靜脈瓣膜造成靜脈功能不全[7-8]。較單純抗凝而言，CDT直接將導管置于血栓或接近血栓，經導管注入溶栓藥物發揮溶栓效果，對自體纖溶系統依賴性小，可控性、穩定性強，能加快溶栓時間及減少藥物用量[9]。本研究所選導管溶栓藥物尿激酶屬于一種酶蛋白，能激發血管ADP酶活性，影響纖溶酶原催化過程，促進纖維蛋白塊降解，減少血液中多種凝血因子的釋放量，起到抑制血小板聚集及溶栓的效果[10]。但CDT治療存在明顯不足，如過程中需多次穿刺，導管留置時間長，常持續應用溶栓、抗凝藥物，容易出現出血性并發癥[11-12]。改良MAT術是近年來臨床應用較為廣泛的血栓清除手段，主要利用大腔導管在病灶區域負壓抽吸血栓，與CDT相比失血量大，但具有諸多優勢：①導管穿透血栓并注射藥物“浸潤”，增加血栓與藥物接觸面積，見效快，利于減少尿激酶使用量；②以噴射或脈沖式給藥系統注射，溶栓速度快[13]；③藥物局限于病灶區域，可降低稀釋程度、全身效應及抑制血漿內纖溶酶作用；④成本低，降低導管直接溶栓導致出血的風險[14-15]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血栓清除成功率、總有效率均明顯高于對照組,主要源于大腔抽吸的8F導管尖端為彎頭設計，負壓抽吸中能夠實現360°旋轉，實現多角度溶栓，與趙健等[16]研究結論“脈沖式機械溶栓治療近端靜脈血栓具有良好的有效性及安全性”相一致。凝血指標是評估溶栓效果的重要參考依據，Plt從骨髓巨核細胞的細胞質脫落片段中形成，PAG指血小板凝集參與止血，形成血栓后表達上調，與血管收縮、血液凝固關系密切；PT反映外源性凝血的功能，APTT主要用于測定凝血功能，時間延長提示血液高凝、血栓栓塞；FTB是血漿中含量最高的凝血因子，高表達促血小板聚集，在凝血酶、血纖維穩定因子等凝血因子作用下形成纖維蛋白多聚體，最終與網織紅細胞、血小板等成分形成穩定血栓結構[17]。給予改良MAT輔助CDT治療后患者上述指標均明顯改善，提示此方案能夠抑制血小板聚集，避免血液呈高凝狀態。從安全性角度分析，兩組并發癥發生率對比無統計學差異,認為聯合改良MAT術安全性尚可。血栓抽吸中遵循遠心端-近心端順序，沿靜脈血回流方向可快速開通閉塞血管流入道，恢復血液供應，縮短CDT時間，改善24 h患肢消腫程度；且明確阻力才可帶負壓，避免抽吸中出現不必要的失血，術后康復進程快。

PTS是急性髂股靜脈血栓常見并發癥之一，國內外多項研究認為，即使患者接受正規有效的抗凝治療，也有20%～50%患者日后發展為PTS，其中重度約5%～10%，合并疼痛、患肢不適、靜脈潰瘍等癥狀，預后不良[18-19]。現階段學界關于PTS的診斷及嚴重程度評判標準尚未統一，本研究所選Villalta評分使用簡便，系統中包含所有PTS癥狀及體征，且進行了程度分級，能夠動態觀察PTS發展變化[20]。統計結果顯示，觀察組PTS發生率低于對照組，提示改良MAT輔助CDT治療能夠早期識別PTS并給予個體化治療，降低PTS發生風險。當然本研究也存在一定的不足，如樣本選取量少、樣本選取不典型、未開展多中心長期隨訪調查，未來研究中可進一步規避不足深化結論。綜上所述，聯合術式治療急性髂股靜脈血栓的有效性高，可推薦。