孕前保健和健康管理

楊家翠

臨床工作中，經(jīng)常會遇到一些小夫妻到門診咨詢?nèi)绾蝹湓小Ｄ敲矗瑐湓羞^程需要做哪些檢查？生活和工作中有哪些注意事項？如何為生一個健康寶寶作充分的準備？本人就將從事多年孕前保健工作的經(jīng)驗和體會分享給大家。

孕前保健，包括選擇最佳的受孕時機、適當(dāng)?shù)哪挲g、妊娠前身體健康和社會環(huán)境等內(nèi)容，積極治療對妊娠有影響的疾病，減少妊娠高危兒產(chǎn)生。孕前保健是婚前保健的延續(xù)，是把孕產(chǎn)期保健大大前移一步。

孕前婦女身體和心理健康狀態(tài)，對未來寶寶的健康發(fā)育影響很大。孕前健康教育就是幫助人們掌握孕前衛(wèi)生知識，樹立健康觀念，促進和提高孕育質(zhì)量。健康管理就是找出健康的危險因素，然后進行連續(xù)監(jiān)測和有效控制。

有研究發(fā)現(xiàn)，接受孕前優(yōu)生指導(dǎo)，配合規(guī)范化孕期保健的孕婦妊娠期高血壓、糖尿病、貧血、胎膜早破、胎位異常、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等的發(fā)生率明顯低于未接受保健的對照組。這充分說明，采取必要的孕前保健措施，減輕圍孕期應(yīng)激反應(yīng)，減少孕期并發(fā)癥，能改善妊娠結(jié)局。

1 孕前教育和健康指導(dǎo)

1.1 備孕是家事也是國事

健康的心理和社會環(huán)境很重要，家庭幸福美滿，可使備孕的夫妻心情放松，讓身體感受到愉悅和純粹的幸福。

國家為優(yōu)生優(yōu)育也出臺多項政策，全國各地從2009年開始就陸續(xù)開始免費婚檢。計劃妊娠的夫婦，國家免費提供優(yōu)生健康教育，病史詢問，體格檢查，臨床實驗室檢查，影像學(xué)檢查，風(fēng)險評估，咨詢指導(dǎo)，早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等19項孕前優(yōu)生服務(wù)，免費發(fā)放葉酸，國家扶持力度大，公民科學(xué)育娃意識越來越強，才能有效減少問題兒的出生。

1.2 孕前教育

主要包括：（1） 有準備、有計劃地妊娠，盡量避免高齡妊娠;（2） 合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量增加;（3） 補充葉酸0.4～0.8 mg/d或含葉酸的復(fù)合維生素，既往生育過胎兒神經(jīng)管畸形兒（NTD） 的孕婦，則需每天補充葉酸0.8 mg;（4） 有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應(yīng)予以評估并指導(dǎo);（5） 合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物;（6） 避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等） ，避免密切接觸寵物;（7） 改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等） 及生活方式，避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力;（8） 保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生;（9） 合理選擇運動方式。

女性的最佳生育年齡是25～29歲。要避免18歲以前和35歲以后的過早和過晚生育。過早生育，母體發(fā)育不成熟，容易發(fā)生早產(chǎn)，難產(chǎn)，母親自己小，太早承擔(dān)教養(yǎng)子女責(zé)任，進入成年人社會，無法好好享受美好的青春，不僅影響學(xué)業(yè)，還會失去對成熟世界的客觀追求，哺育的孩子能力差，經(jīng)濟上也無保障;35歲以后骨盆和韌帶松弛性差，盆底和會陰彈性變小，分娩時容易發(fā)生難產(chǎn)。更重要的是，35歲過后，卵巢功能開始衰退，卵泡質(zhì)量下降，35歲以后生育孩子先天愚型兒發(fā)病率明顯增高。男性最佳生育年齡是25～35歲，過了黃金期，精子活力會以每年0.7 %的速度下降，畸形也會越來越多，所以趁現(xiàn)在年輕，在適合的時期盡快妊娠。

孕前3個月男女雙方盡量戒煙。從初級精母細胞到成熟有活力的精子大約需要90 d。吸煙對精子的影響很大，煙草中的尼古丁成分會傷害精子，造成少精、死精、畸形精子的增多，也可引起子宮及胎盤灌流減少，可致胎兒心率改變;煙草中的一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，導(dǎo)致胎兒低氧血癥，阻礙胎兒發(fā)育;焦油含有多種致癌成分。所以一定要戒煙。孕前積極評估既往慢性病史，家族史和遺傳病史，積極治療對妊娠有影響的疾病等（如甲肝，心臟病等） ，選擇適宜時間妊娠，不適宜妊娠的要及時告知。

2 常規(guī)檢查

夫妻來門診咨詢備孕，我們會詳細咨詢與懷孕相關(guān)的情況，評估孕前高危因素。（1） 了解夫妻健康狀況，不良孕史，生活史，環(huán)境史，吸煙、飲酒史，藥物過敏史，遺傳病史等;（2） 測血壓量體重;（3） 輔助檢查：肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī);（4） 了解身體基礎(chǔ)狀況：有沒有貧血，是否有肝、腎疾病、泌尿系問題;（5） 感染八項，看有沒有傳染病;（6） 激素6項，看看激素水平正常與否，無論甲狀腺功能減退或亢進，對胎兒質(zhì)量甚至智力都有影響;（7） 優(yōu)生五項（TORCH） 檢查：弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒以及微小病毒B19等其他病毒。因為這些特殊的病原體有可能引起胎兒宮內(nèi)感染，引起流產(chǎn)，甚至造成胎兒先天性出生缺陷或發(fā)育異常;（8） 婦科檢查：白帶常規(guī)檢查是通過白帶常規(guī)篩查滴蟲、霉菌、支原體、衣原體感染等陰道疾病，婦科B超檢查可以有助于了解子宮發(fā)育的情況，是否有子宮畸形、子宮肌瘤及子宮腺肌癥，卵巢內(nèi)是否有囊腫等;（9） 條件允許的話建議宮頸液基薄層細胞檢查和人乳頭瘤狀病毒檢查（TCT+HPV）;（10） 男性檢查精液常規(guī)，再根據(jù)癥狀做其他檢查。

做好孕前防疫工作，預(yù)防感冒和風(fēng)疹病毒感染，少去密集場所。如前3個月去打風(fēng)疹疫苗;不接觸寵物，預(yù)防弓形蟲等;早睡早起，避免過勞;營養(yǎng)膳食合理，食物多樣，粗細搭配，多攝入富含葉酸的食物（如動物內(nèi)臟、新鮮的蔬菜水果、雞蛋、豆類、堅果等） ，多吃含鐵多的食物（如動物血、肝臟、廋肉等動物性食物，黑木耳、紅棗、干蘑菇、紫菜等植物性食物） 。

3 個體化管理

對于孕前檢查出來的高危人群，我們要進行個體化干預(yù)，提供更深入咨詢和必要的醫(yī)療管理措施.

3.1 高血壓

高血壓患者妊娠易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，會造成孕婦多器官功能受到損害。包括腦水腫、出血、血栓形成、子癇前期和胎盤早剝等，是孕婦和胎兒死亡重要原因之一。孕前發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群主要危險因素有：（1） 高鈉低鉀膳食。膳食每天攝鹽增加2 g的，收縮壓和舒張壓分別增高2.0 mmHg和1.2 mmHg，每天攝鹽12～15 g以上的，是高血壓患者發(fā)病的最主要因素;（2） 體重超重和肥胖。BMI > 28 kg/m?、女性腰圍大于85 cm的公民，患高血壓、糖尿病的風(fēng)險是正常人的四倍以上;（3） 飲酒。每天飲酒大于3個標準杯（一個標準杯相當(dāng)于12 g酒精，約合360 g啤酒，或100 g葡萄酒，或30 g白酒） ，收縮壓和舒張壓分別平均升高3.5 mmHg與2.14 mmHg，且血壓上升的幅度隨著飲酒量的增加而增大;（4） 其他危險因素。包括性別、年齡、遺傳因素、工作壓力過重、飲食因素、職業(yè)、高脂血癥、吸煙、高血壓家族史、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激等。父母均患高血壓的，其子女高血壓的發(fā)生率可達46 %，一方患高血壓的，子女的高血壓發(fā)生率為28 %。對于高危人群，常用非藥物治療方法，監(jiān)督其健康飲食、戒煙限酒、增加運動、管理體重、保持良好心態(tài)。對于確診高血壓者，宜轉(zhuǎn)至內(nèi)科規(guī)范治療，囑其血壓穩(wěn)定后再備孕。

3.2 高血糖

妊娠期血糖高對母兒影響很大，巨大兒發(fā)生率約25 %～40 %，發(fā)生流產(chǎn)率15 %～30 %，胎兒生長受限發(fā)生率約21 %，難產(chǎn)、出血、妊娠期高血壓等明顯增高。孕前期糖耐量受損，多年后患II型糖尿病風(fēng)險增加。有研究表明，圍孕期糖化血紅蛋白（HbALC0） 的升高，死胎死產(chǎn)明顯增加，接受孕前管理的糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbALC） 相對來說更容易控制在正常范圍內(nèi)。所有，血糖異常準備懷孕的女性，要給予孕前干預(yù)。（1） 生活方式的干預(yù)與調(diào)整：飲食控制和運動減重是減輕孕前胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的最好方法，多食含纖維高的食物，少吃富含飽和脂肪的高熱量食物、餐后甜點和零食等。（2） 降糖藥的調(diào)整：孕前要調(diào)整為孕期相對安全的藥物，首選胰島素。有特殊情況不能堅持用胰島素的，一定要到內(nèi)分泌科就診，聽取醫(yī)生的科學(xué)指導(dǎo)。自己要學(xué)會自己檢測血糖。建議每天自測血糖4～7次。餐前血糖 < 6.0 mmoL/L、餐后2 h血糖 < 8.0 mmoL/L、糖化血紅蛋白（HbALC）< 7 %時再考慮懷孕。糖化血紅蛋白（HbALC）> 10.0 %的，強烈建議避免妊娠。

3.3 乙型病毒性肝炎（HBV）

HBV是一種嚴重危害人類健康的世界性傳染病。我國是乙肝大國，人群感染率高達60 %，人群表面抗原攜帶率高達10 %～15 %。由母嬰垂直傳播引起的乙肝病毒感染約占我國乙肝病毒慢性感染者的35 %～50 %，其中孕婦產(chǎn)前檢出乙肝表面抗原攜帶率6 %～15 %。健康人群或未感染乙肝的人群接種乙肝疫苗是最有效的防病手段。妊娠合并乙肝病毒，垂直傳播是造成新生兒感染和慢性攜帶的主要原因之一。現(xiàn)研究證明，母親和父親體內(nèi)HBV-DNA滴定度升高，都可能造成垂直傳播，所有乙肝病毒攜帶者，最好是在肝功能正常和乙肝病毒DNA滴定度低的情況下懷孕比較好。如果意外懷孕，在懷孕后的第7、第8、第9三個月時注射乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白的功能是直接中和病毒，阻斷病毒進入肝細胞。這種直接注射抗體獲得的叫被動免疫。在孩子出生后12 h內(nèi)和1個月后分別注射兩次免疫球蛋白，生后0、1、6個月各注射乙肝基因重組疫苗，乙肝疫苗接種后可有效刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生表面抗體，像這種注射抗原誘導(dǎo)人體產(chǎn)生抗體獲得叫主動免疫。主動免疫和被動免疫雙劍合璧。阻斷率能達到90 %。

3.4 甲狀腺功能異常

甲狀腺素參與人體各種新陳代謝以及生長發(fā)育，調(diào)節(jié)能量代謝和生殖系統(tǒng)。妊娠期甲狀腺功能異常不僅增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、甲狀腺危象等并發(fā)癥，更對胎兒的生長及智力發(fā)育有嚴重影響。由于甲狀腺激素負責(zé)胎兒的大腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，胎兒在孕20周前大腦發(fā)育的甲狀腺素幾乎全來自母體。此時無論甲減或是甲亢，都會對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生特殊影響。有研究表明，甲減婦女和甲狀腺功能正常婦女的后代在智力、注意力、語音能力等方面存在差距。所以孕前有甲減的生育期婦女計劃妊娠，調(diào)整左-甲狀腺素片（L-T4） 的劑量，最好促甲狀腺素（TSH） < 2.5 mIU/L時再備孕。亞臨床甲減合并甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB） 陽性或甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB） 陰性、促甲狀腺素（TSH） > 10.0 mIU/L的患者，建議使用左-甲狀腺素片（L-T4） 。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB） 陰性、促甲狀腺素（TSH） < 4.0 mIU/L者不建議使用藥物。

隨著國家對優(yōu)生優(yōu)育政策大力扶持，人們對出生兒質(zhì)量越來越關(guān)注，孕前保健深受重視。我們不但要規(guī)范檢查篩選，更需要個體化指導(dǎo)管理。讓我們共同努力，規(guī)范和完善檢查制度和服務(wù)，為子孫后代良性發(fā)展創(chuàng)造更有利條件。