社區全科醫生綜合防治干預在腦梗死恢復期患者中的應用效果

王紅

摘要：目的：觀察社區全科醫生綜合防治干預在腦梗死恢復期患者中的應用效果。方法：2020年1月～2021年12月收治腦梗死患者120例，隨機分為兩組，對照組和觀察組，每組各60例。對照組患者采取常規用藥及健康宣教，觀察組患者在對照組基礎上采取社區全科醫生綜合防治干預，比較兩組患者各項日常生活能力評分。結果：觀察組社區全科醫生綜合干預后日常生活能力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論：社區全科醫生綜合防治干預能提高腦梗死恢復期患者的日常生活能力。

關鍵詞：綜合防治干預;Barthel指數（BI） 量表評估;腦梗死恢復期;效果;

近年來腦梗死的發病率呈逐年上升趨勢，主要原因有高血壓控制不達標，抗血小板治療不精準，房顫未規范診治等因素[1]。此外，人口老齡化、飲食及生活方式、工作壓力也有顯著影響。急性腦梗死致殘率高達75 %，給患者、家庭、社會帶來沉重負擔。急性期患者往往在二、三級醫院專科治療2周后轉入附近社區服務中心。腦梗死恢復期通常是指急性期2～3周后患者病情基本穩定，仍遺留一定的神經功能缺損癥狀，此時給予患者科學有效的治療對促進患者的康復尤為重要。這一時期是機體各項神經功能康復的黃金時段[2- 3]。如果不能進行有效治療，很容易導致后遺癥的發生，給患者身心健康造成嚴重打擊[4]。針對腦梗死的這一臨床特點，積極采取綜合措施進行干預十分關鍵。本次報道就社區全科醫生綜合防治干預在腦梗死恢復期患者中的應用效果進行研究和分析。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月浦東新區新場社區衛生服務中心收治的由周浦醫院、浦東醫院轉入的腦梗死恢復期患者共計120例。患者及家屬對本研究內容了解并自愿簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會審核通過。隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者均經頭顱CT或MRI臨床確診急性腦梗死，符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦梗死診斷標準，生命體征穩定，年齡47～80歲，平均年齡（70.8±5.7） 歲，病程在4周之內。排除標準：（1） 罹患惡性腫瘤、精神障礙、認知功能損害導致無法交流溝通、不能合作的患者;（2） 并發嚴重的心、肺、腎功能不全患者;（3） 藥物濫用、酒精依賴者;（4） 聽力障礙患者。兩組患者年齡、性別、既往病史、疾病情況等臨床一般資料無統計學意義，P > 0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規護理干預。主要包括：相關健康知識的宣教與指導，做好用藥、飲食等護理工作。

觀察組行社區全科醫生綜合干預防治。主要干預措施包括如下內容：（1） 建檔：于患者病情及患病時間等信息建立健康檔案，將患者的緊急聯系人等信息進行完善。（2） 全面評估患者病情：吞咽功能評估，對患者進行初步口腔器官（唇、頰、頜、舌、軟腭及喉） 的功能評估，通過反復唾液吞咽試驗，評估吞咽功能基本情況，確認患者是否可以安全進行下一步評估。采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估（1 級 ：正常;2級：可疑;3級以上：吞咽障礙）。此外，從神經功能缺損評估、認知功能評估和心理狀態評估，對觀察組患者全面評估，客觀評價整體情況。（3） 根據評估結果，個體化采用對癥干預，制定個體診療方案。對于伴有吞咽功能障礙的患者，采取改善口面部肌群、舌部肌肉運動功能的訓練，增加吞咽反射的訓練。具體方法：①指導患者開展咀嚼肌、舌肌等訓練。其中，咀嚼肌訓練每天2次，每次堅持訓練20 min，主要進行咬合及鼓腮等動作的訓練;② 指導患者開展空吞咽訓練，堅持每天訓練3次，每次時間控制在8 min左右;③開展日常飲食及行為指導，在早期，指導患者飲食以流質（或半流質） 為主，速度要緩慢，切勿出現嗆咳等情況。對一些肢體功能障礙患者，給予每周3次的中醫針灸等治療，以更好促進患者患體的血液循環;④開展心理護理。針對患者焦慮、抑郁等負性情緒，堅持以人為本開展心理健康護理，消除負面情緒對患者的影響，進一步在思想上幫助患者建立自信心，以正確的形態認識面對疾病;⑤加強自理能力護理。指導患者在日常飲食、行動等能力的訓練，不斷地提高患者自理能力，提高患者恢復質量及配合程度;⑥所有入組患者均在入院時、出院時、出院后1個月完成日常生活活動能力評分，采用Barthel指數（BI） 量表評估。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入院時、出院時、出院后1個月日常生活活動能力評分，采用Barthel指數（BI） 量表評估，包含進食、穿衣、行走、上下樓梯、如廁、轉移、修飾、活動、大便控制、小便控制共10個維度，滿分0～100分，評分越高表示日常生活活動能力越強。分析綜合防治干預的臨床效果。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件對臨床資料進行統計分析，計數資料用（%） 表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者入院時、出院時、出院后1個月BI評分比較：入院時，兩組BI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05） ;出院時、出院后1個月，兩組BI評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05） 。詳見表1。

3 討論

2020年發布的《中國卒中報告》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬[5]。其中缺血性卒中占75 %。卒中已成為我國首位致死性疾病。高致殘率是其突出的臨床特點，卒中后肢體功能障礙、卒中后吞咽功能障礙，血管性認知功能障礙以及卒中后抑郁與患者預后密切相關，是腦梗死治療的關鍵靶點[6]。目前上海腦梗死的救治模式是分級診療，急性期在二、三級醫院神經內科專科治療，通常2周后轉入附近社區衛生服務中心進行后續康復。鑒于腦梗死是社區衛生服務中心住院患者的主要病種之一，3月之內是康復治療的黃金窗口期，這對全科醫生的診治水平提出挑戰。新場社區衛生服務中心的全科醫生與浦東新區周浦醫院、浦東醫院建立了緊密的醫聯體合作，神經內科專科醫師與全科醫師建立了雙向轉診工作制度，定期組織培訓、交流、會診。量表使用方便、客觀、規范，經過培訓容易推廣實施。通過多維度、系統、全面評估患者狀況，發現現存及潛在問題，積極干預，制訂個性化的治療方案，取得較好療效。

本研究對照組患者采取常規治療，常規治療僅限于健康宣教、飲食、生活方式、用藥指導等;觀察組患者采取社區全科醫生綜合干預策略。以往全科醫師對腦梗死恢復期的治療關注在肢體功能的康復，近年來吞咽功能、情緒、認知功能與腦梗死預后的關系成為研究的熱點，取得很大進展。新場社區全科醫生在與神經科醫師的交流合作中也將新進展運用于臨床工作，與對照組相比療效更好。兩組患者入院時、出院時、出院后1個月BI評分比較：入院時，兩組BI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05） ;出院時、出院后1個月，兩組BI評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05） 。急性腦卒中后吞咽障礙發生率高達30 %-50 %[5]，吞咽功能障礙可導致患者進食困難，造成誤咽、誤吸甚至危及生命，吞咽功能障礙影響進食，導致營養不良、脫水、吸入性肺炎等并發癥。吞咽障礙會延長住院時間、導致臨床預后差及增加死亡率。早期實施針對性康復訓練方法，如口腔訓練、進食訓練等，可以促使患者盡快恢復吞咽功能，補充營養，增加抵抗力，對疾病康復具有重要意義。針對吞咽功能障礙的恢復期患者進行口唇顏面肌肉訓練，攝食訓練，有效改善了吞咽功能。

卒中后抑郁是腦梗死常見的并發癥之一，以情緒低落、興趣減退為主要表現。由于 PSD是在卒中后出現的情感障礙，前提必須具備腦卒中的診斷，符合抑郁狀態或抑郁癥的臨床特征。PSD患者早期一般不表現為悲觀或失望，自覺身體不適可能是抑郁的潛在表現，導致抑郁癥狀很難與器質性疾病引起的癥狀區別開來。卒中后抑郁導致患者依從性差、病死率和自殺率升高，嚴重影響患者預后。國內報道，卒中后抑郁的發病率為20%～79%[7～8]的產生。因此，臨床工作中要做到早發現、早治療，在卒中后抑郁發生后給予心理護理，在此基礎上及時給予抗抑郁藥物應用，有利于神經缺損功能恢復。對卒中后抑郁的患者開展心理護理同時給予抗抑郁藥物治療，改善患者情緒，提高患者治療配合度等方面，均取得較好效果。

在缺血性腦卒中病患者，最常見的并發癥以認知功能障礙為主，是評價患者康復效果及生活能力恢復的重要指標。對于腦卒中患者而言，由于缺血缺氧的狀態發生，以至于患者出現不同程度的腦結構損傷，進而出現腦功能網絡連接不暢或是異常等情況，直接導致認知功能障礙等系列并發癥。有研究顯示，我國PSCI患病率高，目前已近50 %，是現代人生命健康威脅的常見疾病之一。而對于VCI而言，其是一種基于運動、語言等障礙的二次損害，這在很大程度上影響患者康復效果以及增加回歸正常生活能力的難度。目前，國內在該領域研究比較豐富，研究表明，PSCI是以斑片狀認識缺損為主的疾病，具有病情波動、發展性大等特點，但實質上PSCI是一種可防治疾病，特別是早期的正確識別防治意義重大 [9]。當前，綜合干預護理在腦梗死康復護理中有廣泛的應用，基于危險因素下的系統性、精細化護理干預，能夠更好地提高護理效果，改善患者運動、語言等障礙問題。針對患者的語言功能、記憶力、注意力、視覺進行強化訓練，訓練效果明顯。一方面，在早期針對性、個性化康復訓練之下，可以更好地針對患者在心理、運動及語言等方面的功能障礙，進行更加精細化、個性化干預護理，提高護理效果;另一方面，早期康復的目的是為了幫助患者更好地建立腦部側支循環，進而更好地加速患者腦部病灶周圍組織重建，以實現更好的中樞神經系統塑造。對于患者而言，可以實現認知功能方面的有效改善，進而更好地幫助患者實現生活質量及行為能力的良好改善。實質上，PSCI的認知功能改變是一個動態過程，最新的專家共識建議卒中后1～2周內利用量表工具對患者進行神經心理評估，可以一定程度上預測PSCI的發生[10～11]。一旦確診，早期干預效果理想。我們采用藥物聯合認知訓練，明顯改善患者認知水平[12～13]。通過更加系統化、針對性和個性化的護理干預模式，能夠從各層面、各領域實現患者良好康復效果，充分體現了社區全科醫生綜合防治干預的效果及價值[14]。

綜上所述，我們針對腦梗死這一常見疾病，成立以全科醫師為主導的治療團隊，以量表為工具，關注腦梗死恢復期患者的吞咽功能、神經功能、心理狀態、認知功能，及時發現問題并積極干預，因人而異制定診療計劃，出院后堅持隨訪。結果顯示觀察組患者BI評分顯著優于對照組。這表明在為患者采取社區全科醫生綜合防治干預之后，可以更好地改善腦梗死患者預后，增強日常生活能力。

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