TEG檢測CPGR及指導PCI術后抗血小板治療效果分析

張群妹，王海峰，魯廣建

（新鄉醫學院第一附屬醫院1.輸血科；2.腫瘤科；3.檢驗科，河南 衛輝 453100）

PCI（Percutaneous coronary intervention,PCI）術后患者出現的臨床缺血事件可能與抗血小板藥物的耐藥性有關。目前，氯吡格雷和阿司匹林雙聯抗血小板治療已成為急性冠脈綜合征 （Acute coronary syndrome, ACS） 患者接受PCI 術后預防臨床缺血事件的常規手段[1,2]，能有效降低PCI 術后不良心血管事件的發生率[3]。但由于患者對氯吡格雷的反應性不同，達不到預期效果稱為氯吡格雷抵抗（CPGR）[4]，及時對患者血小板功能以及 CPGR 進行監測和評價，對提高抗血小板藥物治療效果具有重要意義。抗血小板藥物應用最近，一些國外學者使用血栓彈力圖 （Throm belastography，TEG）實時監測血液凝固，血小板聚集和纖維蛋白溶解的變化，在血小板活性和抗血小板聚集作用評估中發揮重要作用[5,6]。本研究旨在探討TEG 和光學比濁法（Light transmittance aggregometry, LTA）檢測CPGR 的一致性及TEG 指導PCI 術后抗血小板治療的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月-2018 年 6 月在我院行PCI 治療后的急性冠脈綜合征（ACS）患者220 例，納入標準：⑴ACS 診斷符合《內科學》（第八版）中的標準；⑵在我院行PCI 治療；⑶患者及家屬知情同意。排除標準：⑴近3 個月服用過甾體或非甾體抗炎藥物； ⑵合并有急慢性感染、 惡性腫瘤、肝腎功能障礙、免疫系統疾病等；⑶近3 個月內有出血史或不良腦血管事件發生史。本次研究分兩部分，第一部分選取100 例PCI 術后患者進行 TEG 和 LTA 檢測，第二部分選取 120 例 PCI 術后患者分為常規治療組（n=58），高反應組（根據TEG 檢測氯吡格雷ADP≥50%，n=40）和低反應組（根據 TEG 檢測氯吡格雷 ADP＜50%，n=22）。三組患者基線資料經統計學分析無顯著差異（P＞0.05），見表2。研究內容經本院醫學倫理委員會批準，符合醫學倫理學要求。

1.2 檢測方法 LTA： 使用枸櫞酸鈉抗凝管空腹采集靜 脈血 2ml，800r/min 離心 10min 和 3000r/min離心10min 離心分別得到富含血小板血漿 ( PRP)和乏血小板血漿(PPP)，在 PRP 加入 10μmol/LADP為誘導劑，以PPP 為空白參照，運用LTA 法測定，配套誘導劑購自美國Chrono-log 公司。當PRP 中透光度改變最大時得到血小板最大聚集率，以百分數表示。

TEG[7]：使用 CFMS LEPU-8800 血栓彈力圖檢測儀檢測血小板 ADP 抑制率 （ADP%），ADP%=（ADP 誘導的血凝塊強度-纖維蛋白的凝塊強度）/（凝血酶誘導的凝塊強度- 纖維蛋白的凝塊強度）×100% 。

1.3 治療方法 常規治療組給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療； 高反應組繼續進行阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療； 低反應組換用替格瑞洛和阿司匹林雙聯抗血小板治療。

1.4 觀察指標 治療1 個月后觀察三組患者ADP%，隨訪12 個月，記錄各組不良心血管事件（MACE）發生情況。

1.4 統計學處理 統計分析采用SPSS22.0 軟件，計量資料采用（±s)表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗； 計數資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。TEG 和 LTA 檢測CPGR 的一致性采用 Kappa 檢驗，Kappa 值＜0.45，一致性差，0.45～0.75，一致性好，＞0.75，一致性極佳，P＜0.05 為兩種檢測結果的一致性較好。

2 結果

2.1 TEG 與LTA 檢測 CPGR 的一致性比較 TEG與 LTA 檢測 CPGR 的一致性 Kappa 值為 0.771，P＜0.05，說明兩者檢測結果一致性極佳。見表1。

2.2 常規治療組、高反應組和低反應組一般資料比較 常規治療組、高反應組和低反應組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 TEG與LTA檢測CPGR的一致性比較

2.3 常規治療組、 高反應組和低反應組治療前后PLT、RBC、HGB 比較 常規治療組、 高反應組和低反應組治療前及治療后PLT、RBC 和HGB 差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 三組患者治療1 個月后ADP%比較 三組患者治療1 個月后，高反應組及低反應組ADP%均高于常規治療組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 常規治療組、 高反應組和低反應組MACE 發生情況 隨訪12 個月，常規治療組MACE 發生率為22.41%（典型心絞痛癥狀6 例，變異性心絞痛3例，支架內完全閉塞2 例，急性血栓事件2 例），明顯高于高反應組和低反應組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

ACS 是冠心病中最常見的心血管急癥，血小板功能障礙是ACS 發生的一個重要因素[8]，血小板黏附及異常聚集可導致血栓形成，有效改善血小板異常聚集對預防血栓形成具有重要價值。現如今PCI 被廣泛應用于ACS 的治療[9]，而PCI 術后需進行抗血小板治療，以抑制血栓形成，目前臨床上常采用氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療。但有研究發現[10]，許多患者在常規聯合抗血小板治療期間對氯吡格雷的反應較低，導致對血小板的抑制作用降低，增加了血栓形成風險[11]。另有報道顯示[12]，氯吡格雷耐藥性的個體差異很大程度上取決于活性代謝物的形成。目前還沒有公認的抗血小板藥物耐藥性診斷標準，因此有必要找到一種更準確有效的血小板功能檢測方法對抗血小板藥物的有效性進行早期評價。

表2 常規治療組、高反應組和低反應組一般資料比較

表3 常規治療組、高反應組和低反應組治療前后PLT、RBC和HGB比較

表4 三組患者治療后1 個月ADP%比較

表5 常規治療組、高反應組和低反應組MACE發生情況

LTA 被認為是血小板功能評價的“金標準”[13]。然而，由于樣品制備過程復雜，測試前的質量控制困難，導致其在臨床實踐中存在局限性。TEG 是一種監測血液凝固整個過程的儀器，可用于檢測PCI術后患者對阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物的抑制率，以進一步指導個體化治療。本研究結果顯示：TEG 與 LTA 檢測 CPGR 的一致性 Kappa 值為0.771，提示二者對CPGR 診斷的一致性較好，而TEG 操作更為簡單，對PCI 術后CPGR 評價及指導臨床用藥更具價值。

ACS 患者PCI 術后常應用阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療,主要是通過抑制環氧化酶以減少TXA2 生成，抑制 ADP 受體抑制血小板聚集兩種機制共同發揮抗血小板聚集的作用。而TEG可通過明確引起抑制血小板聚集的具體途徑，而選擇敏感性高的抗血小板藥物進行個體化治療,更有利于提高抗血小板治療效果[14,15]。本研究對TEG檢測氯吡格雷ADP%≥50%者采用常規阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療, 而對氯吡格雷ADP%＜50%者換用替格瑞洛和阿司匹林雙聯抗血小板治療，結果顯示，治療1 個月后高反應組及低反應組ADP%均高于常規治療組, 常規治療組MA CE 發生率為22.41%,明顯高于高反應組和低反應組, 表明在TEG 指導下對PCI 術后患者采取個體化抗血小板藥物治療能顯著提高治療效果。而三組患者治療前及治療后WBC、PLT 及HGB 均無顯著性差異, 表明TEG 指導下的PCI 術后抗血小板治療在改善抗血小板治療效果的同時對血細胞的參數無明顯影響，具有良好的安全性。以上研究結果提示，在一般情況下，氯吡格雷能在ACS 患者PCI 術后抗血小板治療中發揮良好效果,而對于氯吡格雷反應低或存在早期缺血性事件的患者應使用替格瑞洛替代氯吡格雷進行抗血小板治療[16,17]。

綜上所述，TEG 和 LTA 檢測 CPGR 的一致性較高，在TEG 指導下進行PCI 術后抗血小板治療效果較好，值得臨床推廣。